Nevada Bilingual Limited Power for One Recurring Bill / Poder bilingüe limitado de Nevada para una factura recurrente

NEVADA BILINGUAL LIMITED POWER FOR ONE RECURRING BILL

PODER BILINGÜE LIMITADO DE NEVADA PARA UNA FACTURA RECURRENTE

Before signing / Antes de firmar: Complete the payee, bill, source account, schedule, caps, and end date. If the principal resides in a hospital, residential facility for groups, skilled nursing facility, or home for individual residential care, attach the competency certification required by NRS 162A.220(2). If the principal resides or is about to reside in a hospital, assisted-living facility, or skilled nursing facility, NRS 162A.220(3)-(4) generally bars appointing that facility or its owner, operator, or employee as agent, but permits a qualifying person who is the principal's spouse, legal guardian, or next of kin. This payment power does not use the separate Medicaid-only exception. / Complete el beneficiario, la factura, la cuenta de origen, el calendario, los límites y la fecha final. Si el otorgante reside en un hospital, centro residencial para grupos, centro de enfermería especializada u hogar de cuidado residencial individual, adjunte la certificación de capacidad exigida por NRS 162A.220(2). Si el otorgante reside o está por residir en un hospital, residencia asistida o centro de enfermería especializada, NRS 162A.220(3)-(4) generalmente prohíbe nombrar como apoderado al centro o a su propietario, operador o empleado, pero permite a una persona que sea cónyuge, tutor legal o pariente más cercano del otorgante. Este poder de pago no usa la excepción separada limitada a Medicaid.

1. Principal and agent / Otorgante y apoderado

I, [PRINCIPAL FULL LEGAL NAME / NOMBRE LEGAL COMPLETO DEL OTORGANTE], of [PRINCIPAL ADDRESS / DOMICILIO DEL OTORGANTE], appoint [AGENT FULL LEGAL NAME / NOMBRE LEGAL COMPLETO DEL APODERADO], of [AGENT ADDRESS / DOMICILIO DEL APODERADO], as my agent only for the bill payments specified below. / Yo, [NOMBRE LEGAL COMPLETO DEL OTORGANTE / PRINCIPAL FULL LEGAL NAME], con domicilio en [DOMICILIO DEL OTORGANTE / PRINCIPAL ADDRESS], designo a [NOMBRE LEGAL COMPLETO DEL APODERADO / AGENT FULL LEGAL NAME], con domicilio en [DOMICILIO DEL APODERADO / AGENT ADDRESS], como mi apoderado únicamente para los pagos de la factura indicada abajo.

Principal's covered-facility residence / Residencia del otorgante en un centro cubierto: ☐ No / No ☐ Yes; competency certification attached / Sí; certificación de capacidad adjunta

Care-facility agent check / Verificación del apoderado vinculado al centro: ☐ No covered facility connection / Sin vínculo con un centro cubierto ☐ Covered owner, operator, or employee who is the principal's spouse, legal guardian, or next of kin / Propietario, operador o empleado cubierto que es cónyuge, tutor legal o pariente más cercano del otorgante: [RELATIONSHIP / PARENTESCO]

2. One bill and payment limits / Una factura y límites de pago

Payee and address / Beneficiario y domicilio: [________________________________]

Bill or service and account reference / Factura o servicio y referencia de cuenta: [________________________________]

Source account (institution, type, last four digits) / Cuenta de origen (entidad, tipo y últimos cuatro dígitos): [________________________________]

Payment method and destination / Método y destino del pago: [________________________________]

Payment interval and due date / Frecuencia y vencimiento de cada pago: [________________________________]

First authorized payment date / Fecha del primer pago autorizado: [__/__/____]

Maximum per payment, including fees / Máximo por pago, incluidos cargos: $[________]

Maximum number of payments / Número máximo de pagos: [____]

Maximum total paid, including fees / Máximo total pagado, incluidos cargos: $[________]

My agent may obtain only the information needed to confirm this identified bill, sign and give each scheduled payment instruction from the identified account within both limits, and receive its confirmation. A blank essential field does not give the agent authority to choose it. / Mi apoderado podrá obtener solo la información necesaria para confirmar esta factura identificada, firmar y dar cada instrucción de pago programada desde la cuenta indicada dentro de ambos límites, y recibir su comprobante. Un dato esencial sin completar no autoriza al apoderado a escogerlo.

My agent may not change the payee, bill, destination, or source account; split payments to evade a cap; open or close accounts; borrow; make gifts; change beneficiaries; transfer property; delegate this power; or use my funds for personal benefit. The agent may not establish an automatic payment continuing beyond this power's end date. / Mi apoderado no podrá cambiar el beneficiario, la factura, el destino ni la cuenta de origen; dividir pagos para eludir un límite; abrir o cerrar cuentas; pedir préstamos; hacer regalos; cambiar beneficiarios; transferir bienes; delegar este poder; ni usar mis fondos para beneficio propio. No podrá establecer un pago automático que continúe después del vencimiento de este poder.

3. Duration and agent's record / Vigencia y constancia del apoderado

This power takes effect when signed. My later incapacity alone does not end it. It ends at [TIME AND TIME ZONE / HORA Y ZONA HORARIA] on [EXPIRATION DATE / FECHA DE VENCIMIENTO], or when the maximum number or total amount of authorized payments is reached, whichever occurs first. I may revoke it sooner. / Este poder entra en vigor al firmarse. Mi incapacidad posterior por sí sola no lo termina. Termina a las [HORA Y ZONA HORARIA / TIME AND TIME ZONE] del [FECHA DE VENCIMIENTO / EXPIRATION DATE], o cuando se alcance el número máximo de pagos o el importe máximo total autorizado, lo que ocurra primero. Puedo revocarlo antes.

The agent must act only within this grant and keep each bill, instruction, and payment receipt. / El apoderado debe actuar solo dentro de esta autorización y conservar cada factura, instrucción y comprobante de pago.

4. Principal's signature / Firma del otorgante

Signed in [CITY, NEVADA / CIUDAD, NEVADA] on [__/__/____]. / Firmado en la ciudad indicada de Nevada en la fecha indicada.

Principal signature / Firma del otorgante: ______________________________

Printed name / Nombre en letra de molde: [PRINCIPAL FULL LEGAL NAME / NOMBRE LEGAL COMPLETO]

If another individual signs at the principal's direction in the principal's conscious presence, identify the signer and circumstances / Si otra persona firma por instrucción del otorgante en su presencia consciente, indique su nombre y las circunstancias: [NOT APPLICABLE OR SIGNER / NO CORRESPONDE O FIRMANTE]

5. Notarial acknowledgment / Reconocimiento notarial

State of Nevada, County of [COUNTY / CONDADO]. Acknowledged before me on [__/__/____] by [PRINCIPAL FULL LEGAL NAME / NOMBRE LEGAL COMPLETO DEL OTORGANTE]. / Estado de Nevada, Condado indicado. Reconocido ante mí en la fecha indicada por el otorgante identificado.

Notary signature / Firma del notario: ______________________________ Seal / Sello: [SEAL / SELLO]

Commission expires / Vence mi comisión: [__/__/____]

6. Agent receipt / Constancia del apoderado

I have received this power and will act only within its limits. / He recibido este poder y actuaré solo dentro de sus límites.

Agent signature / Firma del apoderado: ______________________________ Date / Fecha: [__/__/____]

Official source / Fuente oficial

Nevada Legislature, NRS Chapter 162A