Utah Bilingual Limited Power of Attorney for One Payment / Poder bilingüe limitado para un solo pago en Utah

PODER BILINGÜE LIMITADO PARA UN SOLO PAGO / BILINGUAL LIMITED POWER OF ATTORNEY FOR ONE PAYMENT

Utah — asuntos financieros / financial matters

Antes de firmar / Before signing: El otorgante debe entender que nombra a alguien para manejar este asunto financiero y firmar ante notario u otro funcionario autorizado para tomar reconocimientos. Si reside o está por residir en un hospital, residencia asistida, centro de enfermería especializada o centro similar, no nombre como apoderado para este pago al propietario, operador, proveedor de salud o empleado del centro, salvo que sea su cónyuge, tutor legal o pariente más cercano. La excepción para establecer elegibilidad para Medicaid no autoriza este pago. / The principal must understand the financial appointment and sign before a notary or other authorized acknowledgment officer. If the principal lives or is about to live in a hospital, assisted living, skilled nursing, or similar facility, do not appoint its owner, operator, health care provider, or employee for this payment unless the person is the principal's spouse, legal guardian, or next of kin. The Medicaid eligibility exception does not authorize this payment.

1. OTORGANTE Y APODERADO / PRINCIPAL AND AGENT

Yo, [PRINCIPAL FULL LEGAL NAME], con domicilio en [PRINCIPAL ADDRESS], nombro a [AGENT FULL LEGAL NAME], con domicilio en [AGENT ADDRESS], como mi apoderado solo para el pago descrito abajo. / I, [PRINCIPAL FULL LEGAL NAME], residing at [PRINCIPAL ADDRESS], appoint [AGENT FULL LEGAL NAME], residing at [AGENT ADDRESS], as my agent only for the payment described below.

Contacto del otorgante / Principal contact: [PHONE OR EMAIL]

Contacto del apoderado / Agent contact: [PHONE OR EMAIL]

2. PAGO ÚNICO AUTORIZADO / SINGLE AUTHORIZED PAYMENT

Institución, tipo de cuenta y últimos cuatro dígitos / Institution, account type, last four digits: [DETAILS]

Beneficiario y dirección / Payee and address: [FULL LEGAL NAME AND ADDRESS]

Factura u obligación específica / Specific invoice or obligation: [IDENTIFIER AND DESCRIPTION]

Importe total máximo, incluidos cargos / Total maximum including fees: $[AMOUNT]

Método y destino / Payment method and destination: [METHOD AND ACCOUNT OR DELIVERY ADDRESS]

Mi apoderado puede consultar el saldo necesario para confirmar el pago, dar y firmar en mi nombre una sola instrucción dentro del máximo indicado y recibir el comprobante. La entrega de la primera instrucción agota su facultad de ordenar un pago, incluso si la instrucción es rechazada, no se procesa o el pago se revierte. No puede volver a intentarlo ni dar una instrucción de reemplazo. No puede dividir el pago para eludir el límite, cambiar el beneficiario o destino, abrir cuentas, endeudarme ni adquirir participación en mis bienes. Un dato esencial dejado en blanco no le permite escogerlo. / My agent may check the balance needed to confirm the payment, give and sign one payment instruction in my name within the stated limit, and receive the receipt. Delivery of the first instruction exhausts the agent’s authority to order a payment, even if that instruction is rejected, is not processed, or the payment is later reversed. The agent may not retry or give a replacement instruction. The agent may not split the payment to evade the limit, change the payee or destination, open accounts, incur debt for me, or acquire an interest in my property. A blank essential field gives the agent no authority to choose it.

No concedo poder general sobre cuentas u otros bienes, ni ninguna facultad especial de Utah Code § 75A-2-201(1), como hacer donaciones, modificar fideicomisos o designaciones de beneficiarios, o delegar esta autoridad. / I grant no general authority over accounts or other property and none of the special powers in Utah Code § 75A-2-201(1), such as gifts, trust or beneficiary changes, or delegation of this authority.

3. VIGENCIA Y DEBERES / DURATION AND DUTIES

Este poder entra en vigor al firmarlo ante el funcionario indicado abajo. Mi incapacidad posterior, por sí sola, no lo termina. La facultad de ordenar el pago termina al entregarse la primera instrucción, sin depender del resultado. Este poder termina cuando se complete este único pago o el [EXPIRATION DATE] a las [TIME AND TIME ZONE], lo que ocurra primero, y puede terminar antes conforme a la ley. No revoca ningún poder anterior que haya otorgado. / This power takes effect when I sign it before the officer below. My later incapacity alone does not end it. Authority to order the payment ends when the first instruction is delivered, regardless of the outcome. This power ends when this one payment is completed or on [EXPIRATION DATE] at [TIME AND TIME ZONE], whichever comes first, and may end sooner under law. It does not revoke any earlier power of attorney I granted.

Mi apoderado debe actuar de buena fe y dentro de este encargo; debe seguir mis expectativas razonables que realmente conozca o, de no conocerlas, actuar en mi mejor interés. Debe guardar la instrucción, confirmación y comprobante del pago. / My agent must act in good faith and within this grant, follow my reasonable expectations actually known to the agent or otherwise act in my best interest, and keep the payment instruction, confirmation, and receipt.

4. FIRMA Y RECONOCIMIENTO / SIGNATURE AND ACKNOWLEDGMENT

Firmo este poder ante el funcionario abajo indicado en [CITY], Utah, el [__/__/____]. / I sign this power before the officer below in [CITY], Utah, on [__/__/____].

Firma del otorgante / Principal signature: ______________________________

Nombre en letra de molde / Printed name: [PRINCIPAL FULL LEGAL NAME]

Si otra persona firma por instrucción del otorgante en su presencia consciente / If another person signs at the principal's direction in the principal's conscious presence: [SIGNER NAME, SIGNATURE, AND CIRCUMSTANCES / NOT APPLICABLE]

Estado de Utah, Condado de [COUNTY]. Reconocido ante mí el [__/__/____] por [PRINCIPAL NAME]. / State of Utah, County of [COUNTY]. Acknowledged before me on [__/__/____] by [PRINCIPAL NAME].

Firma del funcionario / Officer signature: ______________________________

Nombre, cargo, sello y vencimiento de comisión / Name, title, seal, and commission expiration: [DETAILS]

FUENTE / SOURCE

• Utah Legislature, current Uniform Power of Attorney Act.