Utah Bilingual Limited Power for One Recurring Bill / Poder bilingüe limitado de Utah para una factura recurrente

UTAH BILINGUAL LIMITED POWER FOR ONE RECURRING BILL / PODER BILINGÜE LIMITADO PARA UNA FACTURA RECURRENTE EN UTAH

Before signing / Antes de firmar: Identify one bill, one account owned by the principal, one payee, a schedule, per-payment and total caps, and an end date. The principal must understand that an agent is being appointed for financial affairs and sign before a notary or other authorized acknowledgment officer. If the principal lives or is about to live in a hospital, assisted-living, skilled-nursing, or similar facility, the facility's owner, operator, health-care provider, or employee cannot be the agent unless the person is the principal's spouse, legal guardian, or next of kin; the separate Medicaid-eligibility exception does not apply to this payment purpose. / Identifique una sola factura, una cuenta del otorgante, un beneficiario, el calendario, los límites por pago y total y la fecha final. El otorgante debe comprender que nombra un apoderado para asuntos financieros y firmar ante un notario u otro funcionario autorizado. Si vive o está por vivir en un hospital, residencia asistida, centro de enfermería especializada o centro similar, el propietario, operador, proveedor de salud o empleado del centro no puede ser apoderado salvo si es cónyuge, tutor legal o pariente más cercano del otorgante; la excepción separada para elegibilidad de Medicaid no se aplica a estos pagos. Utah Code § 75A-2-105.

1. Principal, agent, and bill / Otorgante, apoderado y factura

I, [PRINCIPAL FULL LEGAL NAME / NOMBRE LEGAL COMPLETO DEL OTORGANTE], of [PRINCIPAL ADDRESS / DOMICILIO DEL OTORGANTE], appoint [AGENT FULL LEGAL NAME / NOMBRE LEGAL COMPLETO DEL APODERADO], of [AGENT ADDRESS / DOMICILIO DEL APODERADO], only for the payments specified below. / Yo, el otorgante nombrado, designo al apoderado nombrado únicamente para los pagos indicados abajo.

Payee and address / Beneficiario y domicilio: [FULL NAME AND ADDRESS / NOMBRE Y DOMICILIO COMPLETOS]

Bill or service and reference / Factura o servicio y referencia: [DESCRIPTION AND REFERENCE / DESCRIPCIÓN Y REFERENCIA]

Principal-owned source account / Cuenta de origen del otorgante: [FINANCIAL INSTITUTION, ACCOUNT TYPE, LAST FOUR DIGITS / ENTIDAD FINANCIERA, TIPO DE CUENTA, ÚLTIMOS CUATRO DÍGITOS]

Payment destination and method / Destino y método de pago: [DETAILS / DATOS]

Frequency and ordinary due date / Frecuencia y vencimiento ordinario: [DETAILS / DATOS]

First authorized payment date / Fecha del primer pago autorizado: [__/__/____]

Maximum for each payment, including transaction fees / Máximo por cada pago, incluidos cargos de transacción: $[AMOUNT / CANTIDAD]

Maximum number of payments / Número máximo de pagos: [NUMBER / NÚMERO]

Maximum combined amount, including fees / Máximo total, incluidos cargos: $[AMOUNT / CANTIDAD]

2. Authority and limits / Facultades y límites

My agent may request statements and payment confirmations for this identified bill and account, and give the identified financial institution payment instructions from that account to that payee within all the limits above. A blank essential field grants no authority to select it. / Mi apoderado podrá solicitar estados de cuenta y comprobantes de pago relativos a esta factura y cuenta, y dar a la entidad financiera indicada instrucciones de pago desde esa cuenta a ese beneficiario dentro de todos los límites anteriores. Un dato esencial sin completar no autoriza a escogerlo. Utah Code § 75A-2-208(4)-(5), (8).

The agent may not change the payee, payment destination, source account, bill, schedule, or caps; split a payment to evade a cap; open or close accounts; borrow or pledge property; make gifts; change beneficiary or survivorship rights; delegate this power; or use my funds for the agent's own benefit. The agent may not establish an automatic payment that continues beyond this power's end. / El apoderado no podrá cambiar el beneficiario, destino del pago, cuenta de origen, factura, calendario ni límites; dividir un pago para evadir un límite; abrir o cerrar cuentas; pedir préstamos o dar bienes en garantía; hacer donaciones; cambiar beneficiarios o derechos de supervivencia; delegar este poder; ni usar mis fondos para beneficio propio. No podrá establecer un pago automático que continúe después del fin de este poder. Utah Code §§ 75A-2-201(1), 75A-2-208.

3. Effective period and records / Vigencia y registros

This power takes effect when signed before the officer below. It ends when the maximum number of payments has been made, the total cap has been reached, or [__/__/____] at [TIME AND TIME ZONE], whichever occurs first, and may end earlier under law. My later incapacity alone does not end it. This document does not revoke an earlier power of attorney. / Este poder entra en vigor al firmarlo ante el funcionario indicado abajo. Termina cuando se haya hecho el número máximo de pagos, se alcance el límite total o llegue la fecha y hora indicadas, lo que ocurra primero, y puede terminar antes conforme a la ley. Mi incapacidad posterior, por sí sola, no lo termina. Este documento no revoca un poder anterior. Utah Code §§ 75A-2-104, -109(1), -110(1), (6).

The agent must act in good faith, within this grant, according to my reasonable expectations actually known to the agent or otherwise in my best interest, and keep records of transactions made for me. / El apoderado debe actuar de buena fe, dentro de este poder, conforme a mis expectativas razonables que realmente conozca o, si no las conoce, en mi mejor interés, y conservar registros de las transacciones realizadas por mí. Utah Code § 75A-2-114(1)-(2).

4. Signature and acknowledgment / Firma y reconocimiento

I sign this power in [CITY], Utah, on [__/__/____]. / Firmo este poder en [CIUDAD], Utah, el [__/__/____].

Principal signature / Firma del otorgante: ______________________________

Printed name / Nombre en letra de molde: [PRINCIPAL FULL LEGAL NAME / NOMBRE LEGAL COMPLETO]

If another person signs at the principal's direction in the principal's conscious presence / Si otra persona firma por instrucción del otorgante en su presencia consciente: [SIGNER NAME, SIGNATURE, AND CIRCUMSTANCES / NOMBRE, FIRMA Y CIRCUNSTANCIAS O NO APLICA]

State of Utah, County of [COUNTY]. Acknowledged before me on [__/__/____] by [PRINCIPAL NAME]. / Estado de Utah, Condado de [CONDADO]. Reconocido ante mí el [__/__/____] por [NOMBRE DEL OTORGANTE].

Officer signature / Firma del funcionario: ______________________________

Name, title, seal, and commission expiration / Nombre, cargo, sello y vencimiento de comisión: [DETAILS / DATOS]

Official sources / Fuentes oficiales

• Utah Legislature, Uniform Power of Attorney Act