Testamento Vital / Living Will

TESTAMENTO VITAL

Living Will / Advance Directive for Health Care

DECLARACIÓN INICIAL / OPENING DECLARATION

Yo, [________________________________], en pleno uso de mis facultades mentales, de manera voluntaria y sin coacción, declaro mis deseos con respecto a mi atención médica en caso de que me encuentre en una condición en la que no pueda comunicar mis decisiones.

Este documento constituye mi Testamento Vital (Directiva Anticipada) conforme a las leyes del Estado de [________________________________].

I. CONDICIONES APLICABLES / APPLICABLE CONDITIONS

Esta directiva se aplicará si me encuentro en alguna de las siguientes condiciones, según lo certifique mi médico tratante:

☐ Enfermedad Terminal / Terminal Condition: Una condición incurable e irreversible que, sin tratamiento de soporte vital, resultará en muerte en un período corto.

☐ Estado Vegetativo Persistente / Persistent Vegetative State: Una condición en la que no tengo conciencia de mí mismo/a ni de mi entorno.

☐ Condición Irreversible / Irreversible Condition: Una condición en la que no puedo cuidar de mí mismo/a ni tomar decisiones, sin expectativa razonable de recuperación.

II. INSTRUCCIONES SOBRE TRATAMIENTO / TREATMENT INSTRUCTIONS

A. Soporte Vital / Life-Sustaining Treatment

Si me encuentro en alguna de las condiciones anteriores:

☐ DESEO que se administren todos los tratamientos médicos posibles para prolongar mi vida.

☐ NO DESEO tratamientos de soporte vital y solicito que se me permita morir naturalmente con dignidad.

☐ DESEO una prueba limitada de tratamiento por un período de [____] días/semanas, después del cual se reevaluará mi condición.

B. Tratamientos Específicos / Specific Treatments

Indique sus deseos para cada tratamiento:

Resucitación Cardiopulmonar (RCP) / CPR:
☐ Deseo / I want ☐ No deseo / I do not want

Ventilación Mecánica / Mechanical Ventilation:
☐ Deseo / I want ☐ No deseo / I do not want

Nutrición e Hidratación Artificial / Artificial Nutrition and Hydration:
☐ Deseo / I want ☐ No deseo / I do not want

Antibióticos / Antibiotics:
☐ Deseo / I want ☐ No deseo / I do not want

Diálisis / Dialysis:
☐ Deseo / I want ☐ No deseo / I do not want

Transfusiones de Sangre / Blood Transfusions:
☐ Deseo / I want ☐ No deseo / I do not want

C. Cuidados Paliativos / Comfort Care

☐ SIEMPRE deseo recibir tratamiento para el dolor y cuidados que me proporcionen comodidad y dignidad, incluso si dicho tratamiento pudiera acortar mi vida.

III. INSTRUCCIONES ADICIONALES / ADDITIONAL INSTRUCTIONS

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

IV. DONACIÓN DE ÓRGANOS / ORGAN DONATION

☐ DESEO donar mis órganos y tejidos para trasplante

☐ NO deseo donar mis órganos ni tejidos

☐ DESEO donar únicamente los siguientes órganos / I wish to donate only: [________________________________]

V. DESIGNACIÓN DE AGENTE / AGENT DESIGNATION

(Si no tiene un Poder Notarial Médico separado)

Designo a la siguiente persona para supervisar el cumplimiento de estas instrucciones:

Nombre / Name: [________________________________]

Relación / Relationship: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

VI. REVOCACIÓN / REVOCATION

Puedo revocar este Testamento Vital en cualquier momento de forma oral, escrita, o destruyendo este documento.

VII. FIRMA / SIGNATURE

Firma / Signature: ________________________________________

Nombre / Printed Name: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

VIII. TESTIGOS / WITNESSES

Testigo 1 / Witness 1

Declaro que el Declarante firmó este documento en mi presencia, que el Declarante parece estar en pleno uso de sus facultades mentales, y que no fui influenciado para firmar como testigo.

Firma / Signature: ________________________________________

Nombre / Printed Name: [________________________________]

Dirección / Address: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

Testigo 2 / Witness 2

Firma / Signature: ________________________________________

Nombre / Printed Name: [________________________________]

Dirección / Address: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

IX. NOTARIZACIÓN / NOTARIZATION

Estado de / State of [________________________________]

Condado de / County of [________________________________]

Ante mí compareció [________________________________] y firmó este Testamento Vital voluntariamente el día [__/__/____].

Firma del Notario / Notary Signature: ________________________________________

Mi Comisión Expira / My Commission Expires: [__/__/____]

[SELLO NOTARIAL / NOTARY SEAL]

SOURCES AND REFERENCES

• Patient Self-Determination Act, 42 U.S.C. § 1395cc(f)
• Cruzan v. Director, Missouri Dept. of Health, 497 U.S. 261 (1990)
• Uniform Health-Care Decisions Act (UHCDA)
• State-Specific Living Will / Advance Directive Statutes