Formulario de Admisión del Cliente / Client Intake Form

FORMULARIO DE ADMISIÓN DEL CLIENTE

Client Intake Form

AVISO DE ADMISIÓN PREVIA / PRE-ENGAGEMENT INTAKE NOTICE

Completar o enviar este formulario no crea una relación abogado-cliente y no confirma que la oficina aceptará el asunto. No suponga que toda información enviada antes de la contratación tendrá una protección legal específica. Antes de incluir información médica, financiera, migratoria u otra información especialmente sensible, confirme con la oficina el canal seguro y sus prácticas de manejo de datos.

Completing or sending this form does not create an attorney-client relationship or confirm that the office will accept the matter. Do not assume that every pre-engagement submission has a particular legal protection. Before including medical, financial, immigration, or other especially sensitive information, confirm the office's secure channel and data-handling practices.

Canal autorizado por la oficina / Office-authorized channel: [________________________________]

Instrucciones sobre información sensible / Sensitive-information instructions: [________________________________]

SECCIÓN 1: INFORMACIÓN PERSONAL / Personal Information

Fecha de hoy / Today's Date: [__/__/____]

Nombre completo / Full Legal Name: [________________________________]

Otros nombres utilizados / Other Names Used (maiden, alias): [________________________________]

Fecha de nacimiento / Date of Birth: [__/__/____]

Número de Seguro Social (últimos 4 dígitos) / SSN (last 4 digits): [____]

Lugar de nacimiento / Place of Birth: [________________________________]

Estado civil / Marital Status:
☐ Soltero/a / Single
☐ Casado/a / Married
☐ Divorciado/a / Divorced
☐ Viudo/a / Widowed
☐ Separado/a / Separated
☐ Unión doméstica / Domestic Partnership

SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DE CONTACTO / Contact Information

Dirección actual / Current Address:

Calle / Street: [________________________________]

Ciudad / City: [________________________________]

Estado / State: [____] Código Postal / Zip: [________________________________]

Teléfono de casa / Home Phone: [________________________________]

Teléfono celular / Cell Phone: [________________________________]

Teléfono del trabajo / Work Phone: [________________________________]

Correo electrónico / Email: [________________________________]

Método de contacto preferido / Preferred Contact Method:
☐ Teléfono de casa / Home Phone
☐ Teléfono celular / Cell Phone
☐ Teléfono del trabajo / Work Phone
☐ Correo electrónico / Email
☐ Mensaje de texto / Text Message

¿Podemos dejar mensajes en estos números? / May we leave messages at these numbers?
☐ Sí, en todos / Yes, at all
☐ Solo en ciertos números / Only at certain numbers: [________________________________]
☐ No, por favor no dejen mensajes / No, please do not leave messages

¿Es seguro identificar el nombre de la oficina al dejar un mensaje? / May a message identify the office by name?
☐ Sí / Yes
☐ No

Palabra o instrucción de privacidad para mensajes / Message privacy word or instruction: [________________________________]

SECCIÓN 3: INFORMACIÓN DE EMPLEO / Employment Information

Estado laboral actual / Current Employment Status:
☐ Empleado/a tiempo completo / Full-time Employed
☐ Empleado/a tiempo parcial / Part-time Employed
☐ Trabajador/a independiente / Self-Employed
☐ Desempleado/a / Unemployed
☐ Jubilado/a / Retired
☐ Discapacitado/a / Disabled
☐ Estudiante / Student

Nombre del empleador / Employer Name: [________________________________]

Dirección del empleador / Employer Address: [________________________________]

Puesto / Position: [________________________________]

Tiempo en este empleo / Time at this Job: [________________________________]

Ingreso mensual bruto / Gross Monthly Income: $[________________________________]

SECCIÓN 4: CONTACTO DE EMERGENCIA / Emergency Contact

Nombre / Name: [________________________________]

Relación / Relationship: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

Dirección / Address: [________________________________]

SECCIÓN 5: DESCRIPCIÓN DEL ASUNTO LEGAL / Legal Matter Description

Tipo de caso / Type of Case:
☐ Familia / Family Law
☐ Inmigración / Immigration
☐ Criminal / Criminal
☐ Laboral / Employment
☐ Vivienda / Housing
☐ Lesiones personales / Personal Injury
☐ Deudas / Debt/Collections
☐ Testamentos / Wills/Estate
☐ Otro / Other: [________________________________]

Describa brevemente su asunto legal / Briefly describe your legal matter:

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

¿Cuándo ocurrió el incidente o comenzó el problema? / When did the incident occur or problem begin?

[________________________________]

¿Hay alguna fecha límite o audiencia programada? / Are there any deadlines or scheduled hearings?

☐ Sí / Yes - Fecha / Date: [__/__/____]
☐ No
☐ No estoy seguro/a / Not sure

SECCIÓN 6: PARTES INVOLUCRADAS / Parties Involved

Parte adversa (si aplica) / Adverse Party (if applicable):

Nombre / Name: [________________________________]

Dirección / Address: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

Relación con usted / Relationship to you: [________________________________]

¿La otra parte tiene abogado? / Does the other party have an attorney?
☐ Sí / Yes
☐ No
☐ No sé / I don't know

Si es así, información del abogado / If yes, attorney information: [________________________________]

SECCIÓN 7: HISTORIAL LEGAL / Legal History

¿Ha consultado con otro abogado sobre este asunto? / Have you consulted with another attorney about this matter?
☐ Sí / Yes - Nombre / Name: [________________________________]
☐ No

¿Ha sido parte de algún caso judicial antes? / Have you been a party to any lawsuit before?
☐ Sí / Yes - Describa / Describe: [________________________________]
☐ No

¿Tiene algún antecedente penal? / Do you have any criminal record?
☐ Sí / Yes - Describa / Describe: [________________________________]
☐ No

SECCIÓN 8: DOCUMENTOS / Documents

Marque los documentos que tiene disponibles / Check documents you have available:

☐ Identificación con foto / Photo ID
☐ Documentos judiciales / Court documents
☐ Contratos / Contracts
☐ Correspondencia / Correspondence
☐ Fotografías / Photographs
☐ Facturas médicas / Medical bills
☐ Registros policiales / Police reports
☐ Recibos de pago / Pay stubs
☐ Declaraciones de impuestos / Tax returns
☐ Otro / Other: [________________________________]

SECCIÓN 9: REFERENCIA / Referral Information

¿Cómo se enteró de nuestra oficina? / How did you hear about our office?
☐ Recomendación de amigo o familiar / Friend or family referral
☐ Internet / Internet
☐ Anuncio / Advertisement
☐ Referencia de otro abogado / Attorney referral
☐ Colegio de Abogados / Bar Association
☐ Otro / Other: [________________________________]

SECCIÓN 10: DECLARACIÓN Y FIRMA / Declaration and Signature

Yo declaro que la información proporcionada en este formulario es verdadera y completa según mi mejor conocimiento. Entiendo que proporcionar información falsa puede afectar negativamente la evaluación del asunto. Entiendo que este formulario solo solicita una revisión de admisión y no confirma que la oficina haya aceptado el asunto. Esperaré la confirmación separada de la oficina antes de confiar en que realizará cualquier trabajo o protegerá una fecha límite.

I declare that the information provided in this form is true and complete to the best of my knowledge. I understand that inaccurate information may adversely affect the office's evaluation. I understand that this form only requests intake review and does not confirm that the office has accepted the matter. I will wait for the office's separate confirmation before relying on it to perform work or protect a deadline.

Firma del Cliente / Client Signature: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

Nombre en letra de molde / Printed Name: [________________________________]

SOLO PARA USO DE LA OFICINA / FOR OFFICE USE ONLY

Recibido por / Received by: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

Tipo de caso asignado / Case Type Assigned: [________________________________]

Abogado asignado / Assigned Attorney: [________________________________]

Verificación de conflictos completada / Conflict Check Completed: ☐ Sí / Yes ☐ No

Resultado de admisión / Intake Status:
☐ Pendiente / Pending
☐ Consulta programada / Consultation scheduled
☐ No aceptado / Not accepted
☐ Carta de contratación requerida antes de comenzar / Engagement letter required before work begins

Instrucciones de retención o eliminación del formulario / Form retention or deletion instruction: [________________________________]

Notas / Notes:

[________________________________]

Registro de admisión solamente; adapte los campos y las prácticas de manejo de datos a la oficina antes de usarlo. / Intake record only; adapt the fields and data-handling practices to the office before use.