Directiva Anticipada de Atención Médica / Advance Healthcare Directive

DIRECTIVA ANTICIPADA DE ATENCIÓN MÉDICA

Advance Healthcare Directive

PARTE 1: INFORMACIÓN DEL OTORGANTE / PART 1: PRINCIPAL INFORMATION

Nombre Completo / Full Name: [________________________________]

Fecha de Nacimiento / Date of Birth: [__/__/____]

Dirección / Address: [________________________________]

Ciudad, Estado, Código Postal / City, State, ZIP: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

Correo Electrónico / Email: [________________________________]

Número de Seguro Social (últimos 4 dígitos) / SSN (last 4 digits): XXX-XX-[____]

PARTE 2: DESIGNACIÓN DE AGENTE DE ATENCIÓN MÉDICA

PART 2: HEALTHCARE AGENT DESIGNATION

Yo, [________________________________], por la presente designo a la siguiente persona como mi agente para tomar decisiones de atención médica en mi nombre si me vuelvo incapaz de tomar o comunicar mis propias decisiones de atención médica.

I, [________________________________], hereby designate the following person as my agent to make healthcare decisions on my behalf if I become unable to make or communicate my own healthcare decisions.

AGENTE PRIMARIO / PRIMARY AGENT

Nombre Completo / Full Name: [________________________________]

Relación / Relationship: [________________________________]

Dirección / Address: [________________________________]

Ciudad, Estado, Código Postal / City, State, ZIP: [________________________________]

Teléfono de Casa / Home Phone: [________________________________]

Teléfono Celular / Cell Phone: [________________________________]

Teléfono de Trabajo / Work Phone: [________________________________]

Correo Electrónico / Email: [________________________________]

AGENTE ALTERNATIVO 1 / ALTERNATE AGENT 1

Si mi agente primario no está disponible, no puede o no quiere servir, designo a:

If my primary agent is unavailable, unable, or unwilling to serve, I designate:

Nombre Completo / Full Name: [________________________________]

Relación / Relationship: [________________________________]

Dirección / Address: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

Correo Electrónico / Email: [________________________________]

AGENTE ALTERNATIVO 2 / ALTERNATE AGENT 2

Nombre Completo / Full Name: [________________________________]

Relación / Relationship: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

PARTE 3: PODERES DEL AGENTE / PART 3: AGENT'S POWERS

Mi agente tiene autoridad para tomar todas las decisiones de atención médica en mi nombre, incluyendo pero no limitado a:

My agent has authority to make all healthcare decisions on my behalf, including but not limited to:

☐ Consentir, rechazar o retirar cualquier tipo de atención médica, tratamiento, procedimiento quirúrgico, medicamento o diagnóstico

☐ Consent to, refuse, or withdraw any type of medical care, treatment, surgical procedure, medication, or diagnostic procedure

☐ Seleccionar o despedir a proveedores de atención médica e instituciones

☐ Select or discharge healthcare providers and institutions

☐ Aprobar o desaprobar procedimientos diagnósticos

☐ Approve or disapprove diagnostic tests and procedures

☐ Dirigir la provisión, retención o retiro de nutrición e hidratación artificial

☐ Direct the provision, withholding, or withdrawal of artificial nutrition and hydration

☐ Tomar decisiones sobre la donación de órganos

☐ Make decisions about organ donation

☐ Acceder a mis registros médicos y divulgar información según sea necesario

☐ Access my medical records and disclose information as necessary

☐ Tomar decisiones sobre autopsias y disposición de mis restos

☐ Make decisions about autopsy and disposition of my remains

PARTE 4: INSTRUCCIONES SOBRE TRATAMIENTO DE SOPORTE VITAL

PART 4: LIFE-SUSTAINING TREATMENT INSTRUCTIONS

SI TENGO UNA CONDICIÓN TERMINAL / IF I HAVE A TERMINAL CONDITION

Una condición terminal es una enfermedad o lesión incurable e irreversible que resultará en mi muerte dentro de un período relativamente corto de tiempo.

A terminal condition is an incurable and irreversible illness or injury that will result in my death within a relatively short period of time.

Si tengo una condición terminal, mis deseos son:

If I have a terminal condition, my wishes are:

☐ OPCIÓN A: Deseo que se proporcione todo el tratamiento médico disponible para prolongar mi vida tanto como sea posible, incluyendo nutrición e hidratación artificial.

☐ OPTION A: I want all available medical treatment to prolong my life as long as possible, including artificial nutrition and hydration.

☐ OPCIÓN B: Deseo que se proporcionen medidas de confort solamente. No deseo tratamientos de soporte vital, incluyendo nutrición e hidratación artificial, si solo prolongarán el proceso de morir.

☐ OPTION B: I want comfort measures only. I do not want life-sustaining treatments, including artificial nutrition and hydration, if they will only prolong the dying process.

☐ OPCIÓN C: Deseo un ensayo de tratamiento limitado por [____] días/semanas. Si no hay mejora significativa, entonces solo medidas de confort.

☐ OPTION C: I want a trial of treatment limited to [____] days/weeks. If no significant improvement, then comfort measures only.

SI ESTOY EN ESTADO VEGETATIVO PERMANENTE / IF I AM IN A PERMANENT VEGETATIVE STATE

Un estado vegetativo permanente significa que he perdido permanentemente la conciencia y la capacidad de interactuar con mi entorno.

A permanent vegetative state means I have permanently lost consciousness and the ability to interact with my environment.

☐ OPCIÓN A: Deseo continuar recibiendo todos los tratamientos de soporte vital.

☐ OPTION A: I want to continue receiving all life-sustaining treatments.

☐ OPCIÓN B: Deseo que se retiren todos los tratamientos de soporte vital, incluyendo nutrición e hidratación artificial.

☐ OPTION B: I want all life-sustaining treatments withdrawn, including artificial nutrition and hydration.

☐ OPCIÓN C: Deseo que mi agente tome esta decisión basándose en mi mejor interés.

☐ OPTION C: I want my agent to make this decision based on my best interest.

INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS SOBRE TRATAMIENTOS / SPECIFIC TREATMENT INSTRUCTIONS

Resucitación Cardiopulmonar (RCP) / Cardiopulmonary Resuscitation (CPR):

☐ Deseo RCP / I want CPR
☐ NO deseo RCP / I do NOT want CPR
☐ Decisión del agente / Agent's decision

Ventilación Mecánica / Mechanical Ventilation:

☐ Deseo ventilación mecánica / I want mechanical ventilation
☐ NO deseo ventilación mecánica / I do NOT want mechanical ventilation
☐ Decisión del agente / Agent's decision

Nutrición e Hidratación Artificial / Artificial Nutrition and Hydration:

☐ Deseo nutrición/hidratación artificial / I want artificial nutrition/hydration
☐ NO deseo nutrición/hidratación artificial / I do NOT want artificial nutrition/hydration
☐ Decisión del agente / Agent's decision

Diálisis / Dialysis:

☐ Deseo diálisis / I want dialysis
☐ NO deseo diálisis / I do NOT want dialysis
☐ Decisión del agente / Agent's decision

Antibióticos / Antibiotics:

☐ Deseo antibióticos / I want antibiotics
☐ NO deseo antibióticos / I do NOT want antibiotics
☐ Decisión del agente / Agent's decision

PARTE 5: INSTRUCCIONES ADICIONALES / PART 5: ADDITIONAL INSTRUCTIONS

PREFERENCIAS RELIGIOSAS O ESPIRITUALES / RELIGIOUS OR SPIRITUAL PREFERENCES

[________________________________]

[________________________________]

PREFERENCIAS DE CUIDADO DE CONFORT / COMFORT CARE PREFERENCES

☐ Deseo alivio del dolor incluso si puede acortar mi vida
☐ I want pain relief even if it may shorten my life

☐ Deseo morir en casa si es posible
☐ I want to die at home if possible

☐ Deseo la presencia de las siguientes personas / I want the presence of the following people:
[________________________________]

OTRAS INSTRUCCIONES / OTHER INSTRUCTIONS

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

PARTE 6: DONACIÓN DE ÓRGANOS / PART 6: ORGAN DONATION

☐ SÍ, deseo ser donante de órganos y tejidos.
☐ YES, I want to be an organ and tissue donor.

☐ Cualquier órgano o tejido necesario / Any needed organ or tissue
☐ Solo los siguientes órganos/tejidos / Only the following organs/tissues:
[________________________________]

☐ NO, no deseo donar órganos ni tejidos.
☐ NO, I do not want to donate organs or tissues.

☐ Decisión del agente / Agent's decision

PARTE 7: INFORMACIÓN MÉDICA / PART 7: MEDICAL INFORMATION

Médico de Cabecera / Primary Physician:

Nombre / Name: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

Dirección / Address: [________________________________]

Alergias Conocidas / Known Allergies:
[________________________________]

Condiciones Médicas Actuales / Current Medical Conditions:
[________________________________]

Medicamentos Actuales / Current Medications:
[________________________________]

PARTE 8: FIRMA DEL OTORGANTE / PART 8: PRINCIPAL'S SIGNATURE

Yo, [________________________________], estoy en pleno uso de mis facultades mentales y firmo este documento voluntariamente. Entiendo su propósito y el efecto de las instrucciones contenidas en él.

I, [________________________________], am of sound mind and sign this document voluntarily. I understand its purpose and the effect of the instructions contained herein.

Firma / Signature: ________________________________________

Fecha / Date: [__/__/____]

PARTE 9: DECLARACIÓN DE TESTIGOS / PART 9: WITNESS STATEMENT

Nosotros, los testigos abajo firmantes, declaramos bajo pena de perjurio que:

We, the undersigned witnesses, declare under penalty of perjury that:

1. Conocemos personalmente al otorgante o su identidad nos fue probada mediante evidencia convincente.
   We personally know the principal or their identity was proven to us by convincing evidence.

2. El otorgante firmó este documento en nuestra presencia.
   The principal signed this document in our presence.

3. El otorgante parece estar en pleno uso de sus facultades mentales y actúa sin coacción, fraude ni influencia indebida.
   The principal appears to be of sound mind and acts without coercion, fraud, or undue influence.

4. No somos designados como agentes en esta directiva.
   We are not designated as agents in this directive.

5. No somos el proveedor de atención médica del otorgante ni empleados de dicho proveedor.
   We are not the principal's healthcare provider or employees of such provider.

6. No somos operadores ni empleados de una instalación de cuidado comunitario o residencial para ancianos.
   We are not operators or employees of a community care facility or residential facility for the elderly.

7. Tenemos más de 18 años de edad.
   We are over 18 years of age.

TESTIGO 1 / WITNESS 1

Firma / Signature: ________________________________________

Nombre Impreso / Printed Name: [________________________________]

Dirección / Address: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

TESTIGO 2 / WITNESS 2

Firma / Signature: ________________________________________

Nombre Impreso / Printed Name: [________________________________]

Dirección / Address: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

PARTE 10: NOTARIZACIÓN / PART 10: NOTARIZATION (Alternativa a Testigos / Alternative to Witnesses)

Estado de / State of [________________________________]

Condado de / County of [________________________________]

En este día [__/__/____], ante mí, Notario Público, compareció personalmente [________________________________], conocido(a) por mí (o probado mediante evidencia satisfactoria) como la persona cuyo nombre está suscrito en el documento anterior, y reconoció ante mí que lo ejecutó.

On this day [__/__/____], before me, a Notary Public, personally appeared [________________________________], known to me (or proved to me on the basis of satisfactory evidence) to be the person whose name is subscribed to the within instrument, and acknowledged to me that they executed the same.

Firma del Notario / Notary Signature: ________________________________________

Nombre del Notario / Notary Name: [________________________________]

Mi comisión expira / My commission expires: [__/__/____]

[SELLO NOTARIAL / NOTARY SEAL]

NOTAS IMPORTANTES / IMPORTANT NOTES

1. Validez / Validity: Para que este documento sea legalmente válido, debe estar firmado por usted Y ya sea (a) firmado por dos testigos O (b) certificado por un notario público.

2. Distribución / Distribution: Proporcione copias a su agente, médicos, hospital, familiares cercanos y mantenga una copia en un lugar accesible.

3. Registro / Registry: Algunos estados ofrecen un registro de directivas anticipadas. Consulte con la Secretaría de Estado de su estado.

4. Revocación / Revocation: Puede revocar este documento en cualquier momento mediante una declaración escrita, destruyendo el documento, o verbalmente a su médico.

5. Copias / Copies: Las copias de esta directiva son tan válidas como el original.

6. Revisión Periódica / Periodic Review: Se recomienda revisar este documento cada 5 años o cuando ocurran cambios significativos en su salud o deseos.

SOURCES AND REFERENCES

• California Advance Healthcare Directive (Spanish) - Cedars-Sinai
• Kaiser Permanente Advance Health Care Directive (Spanish)
• Caring Community - Advance Health Care Directive (English and Spanish)
• MedlinePlus - Advance Directives (Multiple Languages)
• Patient Self-Determination Act, 42 U.S.C. § 1395cc(f)
• Uniform Health-Care Decisions Act