SOLICITUD DE ACOMODACIÓN RAZONABLE

REASONABLE ACCOMMODATION REQUEST

INFORMACIÓN CONFIDENCIAL / CONFIDENTIAL INFORMATION

AVISO: Esta solicitud contiene información médica confidencial protegida por la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA) y otras leyes de privacidad. Esta información debe mantenerse en archivos médicos separados y confidenciales.

NOTICE: This request contains confidential medical information protected by the Americans with Disabilities Act (ADA) and other privacy laws. This information must be kept in separate, confidential medical files.

SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL EMPLEADO

SECTION 1: EMPLOYEE INFORMATION

Nombre Completo / Full Name: [________________________________]

Número de Empleado / Employee Number: [________________________________]

Puesto / Position: [________________________________]

Departamento / Department: [________________________________]

Supervisor Directo / Direct Supervisor: [________________________________]

Fecha de Contratación / Hire Date: [__/__/____]

Ubicación de Trabajo / Work Location: [________________________________]

Teléfono de Trabajo / Work Phone: [________________________________]

Correo Electrónico de Trabajo / Work Email: [________________________________]

Teléfono Personal / Personal Phone: [________________________________]

Correo Electrónico Personal / Personal Email: [________________________________]

Dirección Personal / Home Address: [________________________________]

Ciudad, Estado, Código Postal / City, State, ZIP: [________________________________]

Método de Contacto Preferido / Preferred Contact Method:

☐ Teléfono de Trabajo / Work Phone

☐ Teléfono Personal / Personal Phone

☐ Correo Electrónico / Email

☐ Correo Postal / Postal Mail

SECCIÓN 2: TIPO DE SOLICITUD

SECTION 2: TYPE OF REQUEST

Esta es una solicitud de acomodación para / This is an accommodation request for:

☐ Nueva acomodación / New accommodation

☐ Modificación de acomodación existente / Modification of existing accommodation

☐ Renovación de acomodación temporal / Renewal of temporary accommodation

☐ Acomodación de emergencia / Emergency accommodation

Fecha en que se necesita la acomodación / Date accommodation is needed: [__/__/____]

Duración estimada de la necesidad / Estimated duration of need:

☐ Temporal - Aproximadamente [____] semanas/meses / Temporary - Approximately [____] weeks/months

☐ Permanente / Permanent

☐ Intermitente / Intermittent

☐ Desconocido en este momento / Unknown at this time

SECCIÓN 3: DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN

SECTION 3: DESCRIPTION OF CONDITION

NOTA: Usted NO está obligado a revelar el nombre específico de su condición médica. Solo necesita explicar cómo su condición limita sus actividades laborales.

NOTE: You are NOT required to disclose the specific name of your medical condition. You only need to explain how your condition limits your work activities.

Describa cómo su condición médica afecta su capacidad para realizar las funciones esenciales de su trabajo:

Describe how your medical condition affects your ability to perform the essential functions of your job:

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

Funciones laborales específicas que se ven afectadas / Specific job functions affected:

☐ Estar de pie por períodos prolongados / Standing for extended periods

☐ Caminar / Walking

☐ Sentarse / Sitting

☐ Levantar objetos pesados / Lifting heavy objects

☐ Alcanzar objetos / Reaching

☐ Agacharse o inclinarse / Bending or stooping

☐ Usar las manos/dedos / Using hands/fingers

☐ Ver / Seeing

☐ Oír / Hearing

☐ Hablar / Speaking

☐ Concentrarse o enfocarse / Concentrating or focusing

☐ Interactuar con otros / Interacting with others

☐ Asistencia regular al trabajo / Regular attendance

☐ Cumplir con el horario de trabajo / Meeting work schedule

☐ Viajar / Traveling

☐ Trabajar en ciertas condiciones ambientales / Working in certain environmental conditions

☐ Otra / Other: [________________________________]

SECCIÓN 4: ACOMODACIONES SOLICITADAS

SECTION 4: REQUESTED ACCOMMODATIONS

Describa la(s) acomodación(es) que está solicitando / Describe the accommodation(s) you are requesting:

Acomodación 1 / Accommodation 1

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

Acomodación 2 / Accommodation 2 (si aplica / if applicable)

[________________________________]

[________________________________]

Acomodación 3 / Accommodation 3 (si aplica / if applicable)

[________________________________]

[________________________________]

Tipos comunes de acomodaciones (marque las que apliquen) / Common types of accommodations (check those that apply):

Modificaciones al Horario / Schedule Modifications

☐ Horario de trabajo flexible / Flexible work schedule

☐ Tiempo parcial / Part-time schedule

☐ Cambio de turno / Shift change

☐ Descansos adicionales / Additional breaks

☐ Tiempo libre para citas médicas / Time off for medical appointments

☐ Trabajo desde casa / Work from home

☐ Otra / Other: [________________________________]

Modificaciones Físicas / Physical Modifications

☐ Estación de trabajo ergonómica / Ergonomic workstation

☐ Escritorio ajustable en altura / Height-adjustable desk

☐ Silla especial / Special chair

☐ Equipo de asistencia / Assistive equipment

☐ Rampa o acceso / Ramp or access

☐ Estacionamiento accesible / Accessible parking

☐ Modificación del espacio de trabajo / Workspace modification

☐ Otra / Other: [________________________________]

Tecnología de Asistencia / Assistive Technology

☐ Software de lectura de pantalla / Screen reading software

☐ Software de reconocimiento de voz / Voice recognition software

☐ Magnificación de pantalla / Screen magnification

☐ Audífonos o amplificadores / Hearing aids or amplifiers

☐ Teléfono con amplificación / Amplified telephone

☐ Otra / Other: [________________________________]

Modificaciones de Políticas / Policy Modifications

☐ Exención de código de vestimenta / Dress code exemption

☐ Modificación de política de asistencia / Attendance policy modification

☐ Permiso para traer animal de servicio / Permission to bring service animal

☐ Modificación de requisitos de viaje / Travel requirements modification

☐ Otra / Other: [________________________________]

Modificaciones de Tareas / Job Duty Modifications

☐ Reasignación de tareas marginales / Reassignment of marginal duties

☐ Asistencia con ciertas tareas / Assistance with certain tasks

☐ Reasignación a un puesto vacante / Reassignment to a vacant position

☐ Otra / Other: [________________________________]

Apoyo de Comunicación / Communication Support

☐ Intérprete de lenguaje de señas / Sign language interpreter

☐ Materiales en formato alternativo / Materials in alternative format

☐ Comunicación escrita en lugar de oral / Written communication instead of oral

☐ Otra / Other: [________________________________]

SECCIÓN 5: CÓMO AYUDARÁ LA ACOMODACIÓN

SECTION 5: HOW THE ACCOMMODATION WILL HELP

Explique cómo la acomodación solicitada le ayudará a realizar las funciones esenciales de su trabajo:

Explain how the requested accommodation will help you perform the essential functions of your job:

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

SECCIÓN 6: ACOMODACIONES ALTERNATIVAS CONSIDERADAS

SECTION 6: ALTERNATIVE ACCOMMODATIONS CONSIDERED

¿Ha considerado otras acomodaciones que podrían ser efectivas?

Have you considered other accommodations that might be effective?

☐ No

☐ Sí / Yes - Describa / Describe:

[________________________________]

[________________________________]

SECCIÓN 7: INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA

SECTION 7: HEALTHCARE PROVIDER INFORMATION

NOTA: El empleador puede solicitar documentación médica que apoye su solicitud de acomodación.

NOTE: The employer may request medical documentation supporting your accommodation request.

Nombre del Proveedor de Atención Médica / Healthcare Provider Name:

[________________________________]

Especialidad / Specialty: [________________________________]

Dirección / Address: [________________________________]

Ciudad, Estado, Código Postal / City, State, ZIP: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

Fax: [________________________________]

Correo Electrónico / Email: [________________________________]

Autorización para Contactar al Proveedor Médico / Authorization to Contact Medical Provider:

☐ Autorizo al empleador a contactar a mi proveedor de atención médica para obtener información relacionada con mi solicitud de acomodación.

I authorize the employer to contact my healthcare provider to obtain information related to my accommodation request.

☐ No autorizo al empleador a contactar a mi proveedor de atención médica. Proporcionaré la documentación necesaria directamente.

I do not authorize the employer to contact my healthcare provider. I will provide necessary documentation directly.

SECCIÓN 8: DECLARACIÓN Y FIRMA

SECTION 8: DECLARATION AND SIGNATURE

DECLARACIÓN / DECLARATION

Yo, el abajo firmante, declaro que la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y correcta según mi mejor conocimiento. Entiendo que:

I, the undersigned, declare that the information provided in this request is true and correct to the best of my knowledge. I understand that:

☐ Esta solicitud iniciará un proceso interactivo entre el empleador y yo para identificar una acomodación razonable.

This request will initiate an interactive process between the employer and myself to identify a reasonable accommodation.

☐ El empleador puede solicitar documentación médica adicional para evaluar esta solicitud.

The employer may request additional medical documentation to evaluate this request.

☐ El empleador considerará la acomodación solicitada, pero puede ofrecer una acomodación alternativa que sea igualmente efectiva.

The employer will consider the requested accommodation but may offer an alternative accommodation that is equally effective.

☐ Tengo derecho a presentar una queja si creo que mi solicitud ha sido denegada inapropiadamente.

I have the right to file a complaint if I believe my request has been improperly denied.

☐ Proporcionar información falsa puede resultar en acción disciplinaria.

Providing false information may result in disciplinary action.

FIRMA DEL EMPLEADO / EMPLOYEE SIGNATURE:

Firma / Signature: ________________________________

Nombre en Letra de Molde / Printed Name: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

SECCIÓN 9: ACUSE DE RECIBO (Para uso del empleador)

SECTION 9: ACKNOWLEDGMENT OF RECEIPT (For employer use)

Recibido por / Received by:

Nombre / Name: [________________________________]

Título / Title: [________________________________]

Departamento / Department: [________________________________]

Fecha de Recibo / Date Received: [__/__/____]

Firma / Signature: ________________________________

Número de Caso Asignado / Assigned Case Number: [________________________________]

Coordinador de ADA Asignado / Assigned ADA Coordinator: [________________________________]

Fecha Límite para Respuesta Inicial / Deadline for Initial Response: [__/__/____]

SECCIÓN 10: CERTIFICACIÓN DEL PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA

SECTION 10: HEALTHCARE PROVIDER CERTIFICATION

(Para ser completado por el proveedor de atención médica si se solicita / To be completed by healthcare provider if requested)

Información del Paciente / Patient Information:

Nombre del Paciente / Patient Name: [________________________________]

Fecha de Nacimiento / Date of Birth: [__/__/____]

Certifico que / I certify that:

1. He examinado al paciente mencionado anteriormente y tengo conocimiento de su condición médica.
   I have examined the above-named patient and have knowledge of their medical condition.

2. El paciente tiene una condición médica que:
   The patient has a medical condition that:

☐ Limita sustancialmente una o más actividades importantes de la vida.
Substantially limits one or more major life activities.

☐ Requiere la(s) acomodación(es) solicitada(s) para realizar las funciones esenciales del trabajo.
Requires the requested accommodation(s) to perform the essential functions of the job.

3. Duración esperada de la necesidad de acomodación:
   Expected duration of accommodation need:

☐ Temporal - Hasta aproximadamente [__/__/____]
Temporary - Until approximately [__/__/____]

☐ Permanente / Permanent

☐ Intermitente / Intermittent

4. Restricciones o limitaciones específicas:
   Specific restrictions or limitations:

[________________________________]

[________________________________]

5. Las acomodaciones solicitadas son médicamente apropiadas para la condición del paciente:
   The requested accommodations are medically appropriate for the patient's condition:

☐ Sí / Yes

☐ No - Acomodaciones alternativas recomendadas / No - Alternative accommodations recommended:

[________________________________]

FIRMA DEL PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA / HEALTHCARE PROVIDER SIGNATURE:

Firma / Signature: ________________________________

Nombre en Letra de Molde / Printed Name: [________________________________]

Credenciales / Credentials: [________________________________]

Número de Licencia / License Number: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

Sello del Consultorio / Office Stamp:

INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LA ADA

IMPORTANT INFORMATION ABOUT THE ADA

Sus Derechos / Your Rights

1. Proceso Interactivo / Interactive Process: Bajo la ADA, tanto usted como su empleador deben participar de buena fe en un proceso interactivo para identificar acomodaciones razonables.

2. Confidencialidad / Confidentiality: Su información médica debe mantenerse confidencial y almacenarse en archivos médicos separados.

3. Sin Represalias / No Retaliation: Es ilegal que su empleador tome represalias contra usted por solicitar una acomodación razonable.

4. Tiempo de Respuesta / Response Time: Aunque la ADA no especifica un plazo exacto, el empleador debe responder en un tiempo razonable.

Recursos / Resources

Red de Acomodación Laboral (JAN) / Job Accommodation Network:
- Teléfono / Phone: 1-800-526-7234
- Sitio Web / Website: www.askjan.org

EEOC (Comisión de Igualdad de Oportunidades en el Empleo):
- Teléfono / Phone: 1-800-669-4000
- Sitio Web / Website: www.eeoc.gov

Centros de ADA / ADA Centers:
- Teléfono / Phone: 1-800-949-4232
- Sitio Web / Website: www.adata.org

NOTAS DE SEGUIMIENTO (Para uso del empleador)

FOLLOW-UP NOTES (For employer use)

Resultado Final / Final Outcome:

☐ Acomodación aprobada como solicitada / Accommodation approved as requested

☐ Acomodación alternativa ofrecida / Alternative accommodation offered

☐ Solicitud denegada / Request denied

Razón / Reason: [________________________________]

☐ Información adicional solicitada / Additional information requested

Fecha de Decisión / Decision Date: [__/__/____]

Firma del Representante / Representative Signature: ________________________________

Este documento ha sido proporcionado en español e inglés para facilitar la comprensión de todas las partes. En caso de conflicto entre las versiones, prevalecerá la versión en [☐ español / ☐ inglés].

This document has been provided in Spanish and English to facilitate understanding by all parties. In case of conflict between versions, the [☐ Spanish / ☐ English] version shall prevail.