QUEJA DE ACOSO LABORAL

WORKPLACE HARASSMENT COMPLAINT

INFORMACIÓN CONFIDENCIAL / CONFIDENTIAL INFORMATION

AVISO: Este documento contiene información sensible y confidencial. Debe ser manejado de acuerdo con las políticas de privacidad de la empresa y las leyes aplicables.

NOTICE: This document contains sensitive and confidential information. It must be handled in accordance with company privacy policies and applicable laws.

SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL DENUNCIANTE

SECTION 1: COMPLAINANT INFORMATION

Nombre Completo / Full Name: [________________________________]

Número de Empleado / Employee Number: [________________________________]

Puesto / Position: [________________________________]

Departamento / Department: [________________________________]

Supervisor Directo / Direct Supervisor: [________________________________]

Fecha de Contratación / Hire Date: [__/__/____]

Dirección de Trabajo / Work Address: [________________________________]

Teléfono de Trabajo / Work Phone: [________________________________]

Correo Electrónico de Trabajo / Work Email: [________________________________]

Teléfono Personal / Personal Phone: [________________________________]

Correo Electrónico Personal / Personal Email: [________________________________]

Dirección Personal / Home Address: [________________________________]

Ciudad, Estado, Código Postal / City, State, ZIP: [________________________________]

Método de Contacto Preferido / Preferred Contact Method:

☐ Teléfono de Trabajo / Work Phone

☐ Teléfono Personal / Personal Phone

☐ Correo Electrónico de Trabajo / Work Email

☐ Correo Electrónico Personal / Personal Email

☐ Correo Postal / Postal Mail

SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DE LA PERSONA ACUSADA

SECTION 2: ACCUSED PERSON INFORMATION

Nombre de la Persona Acusada / Name of Accused Person: [________________________________]

Puesto / Position: [________________________________]

Departamento / Department: [________________________________]

Relación con el Denunciante / Relationship to Complainant:

☐ Supervisor directo / Direct supervisor

☐ Gerente de nivel superior / Higher-level manager

☐ Compañero de trabajo / Coworker

☐ Subordinado / Subordinate

☐ Cliente / Client

☐ Proveedor / Vendor

☐ Otro / Other: [________________________________]

Información de Contacto Conocida / Known Contact Information:

[________________________________]

SECCIÓN 3: TIPO DE ACOSO

SECTION 3: TYPE OF HARASSMENT

Marque todos los que apliquen / Check all that apply:

Acoso Sexual / Sexual Harassment

☐ Avances sexuales no deseados / Unwelcome sexual advances

☐ Solicitudes de favores sexuales / Requests for sexual favors

☐ Contacto físico inapropiado / Inappropriate physical contact

☐ Comentarios sexuales o chistes / Sexual comments or jokes

☐ Exhibición de material sexualmente explícito / Display of sexually explicit material

☐ Comentarios sobre el cuerpo o apariencia física / Comments about body or physical appearance

☐ Quid pro quo (beneficios a cambio de favores) / Quid pro quo (benefits in exchange for favors)

☐ Ambiente de trabajo hostil de naturaleza sexual / Hostile work environment of a sexual nature

Acoso Basado en Características Protegidas / Harassment Based on Protected Characteristics

☐ Raza o color de piel / Race or skin color

☐ Origen nacional / National origin

☐ Religión o creencias / Religion or beliefs

☐ Sexo o género / Sex or gender

☐ Identidad de género / Gender identity

☐ Orientación sexual / Sexual orientation

☐ Edad (40 años o más) / Age (40 years or older)

☐ Discapacidad / Disability

☐ Embarazo / Pregnancy

☐ Estado civil / Marital status

☐ Información genética / Genetic information

☐ Condición de veterano / Veteran status

☐ Otro / Other: [________________________________]

Tipo de Conducta / Type of Conduct

☐ Verbal (comentarios, insultos, amenazas) / Verbal (comments, insults, threats)

☐ Física (contacto, gestos intimidantes) / Physical (contact, intimidating gestures)

☐ Visual (imágenes, carteles, correos electrónicos) / Visual (images, posters, emails)

☐ Escrita (notas, mensajes de texto, correos) / Written (notes, text messages, emails)

☐ Electrónica (redes sociales, mensajes en línea) / Electronic (social media, online messages)

☐ Otra / Other: [________________________________]

SECCIÓN 4: DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS INCIDENTES

SECTION 4: DETAILED DESCRIPTION OF INCIDENTS

Instrucciones: Proporcione información específica sobre cada incidente, incluyendo fechas, lugares, lo que se dijo o hizo, y cualquier testigo presente.

Instructions: Provide specific information about each incident, including dates, locations, what was said or done, and any witnesses present.

Incidente 1 / Incident 1

Fecha / Date: [__/__/____]

Hora / Time: [____:____] ☐ AM ☐ PM

Lugar / Location: [________________________________]

Descripción detallada de lo que ocurrió / Detailed description of what occurred:

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

Testigos presentes / Witnesses present:

¿Reportó este incidente anteriormente? / Did you previously report this incident?

☐ No

☐ Sí / Yes - A quién / To whom: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

Resultado / Outcome: [________________________________]

Incidente 2 / Incident 2

Fecha / Date: [__/__/____]

Hora / Time: [____:____] ☐ AM ☐ PM

Lugar / Location: [________________________________]

Descripción detallada de lo que ocurrió / Detailed description of what occurred:

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

Testigos presentes / Witnesses present:

Incidente 3 / Incident 3

Fecha / Date: [__/__/____]

Hora / Time: [____:____] ☐ AM ☐ PM

Lugar / Location: [________________________________]

Descripción detallada de lo que ocurrió / Detailed description of what occurred:

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

Testigos presentes / Witnesses present:

(Agregue páginas adicionales si es necesario / Add additional pages if necessary)

SECCIÓN 5: EVIDENCIA

SECTION 5: EVIDENCE

Marque todos los tipos de evidencia que tiene disponible / Check all types of evidence you have available:

☐ Correos electrónicos / Emails

☐ Mensajes de texto / Text messages

☐ Mensajes de voz / Voicemails

☐ Fotografías / Photographs

☐ Videos / Videos

☐ Documentos escritos / Written documents

☐ Publicaciones en redes sociales / Social media posts

☐ Registros de personal / Personnel records

☐ Notas escritas a mano / Handwritten notes

☐ Declaraciones de testigos / Witness statements

☐ Registros médicos / Medical records

☐ Otro / Other: [________________________________]

Descripción de la evidencia / Description of evidence:

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

SECCIÓN 6: IMPACTO DEL ACOSO

SECTION 6: IMPACT OF HARASSMENT

Describa cómo el acoso le ha afectado / Describe how the harassment has affected you:

Impacto en el Trabajo / Impact on Work

☐ Dificultad para concentrarse / Difficulty concentrating

☐ Reducción de productividad / Reduced productivity

☐ Evitar ciertas áreas o personas / Avoiding certain areas or people

☐ Ausencias del trabajo / Absences from work

☐ Solicitud de transferencia / Request for transfer

☐ Consideración de renuncia / Consideration of resignation

☐ Pérdida de oportunidades de promoción / Loss of promotion opportunities

☐ Otro / Other: [________________________________]

Impacto Emocional y Físico / Emotional and Physical Impact

☐ Ansiedad / Anxiety

☐ Depresión / Depression

☐ Estrés / Stress

☐ Problemas para dormir / Sleep problems

☐ Pérdida o aumento de apetito / Loss or increase in appetite

☐ Dolores de cabeza / Headaches

☐ Problemas digestivos / Digestive problems

☐ Ataques de pánico / Panic attacks

☐ Otro / Other: [________________________________]

¿Ha buscado tratamiento médico o psicológico? / Have you sought medical or psychological treatment?

☐ No

☐ Sí / Yes - Detalles / Details: [________________________________]

Impacto Financiero / Financial Impact

☐ Pérdida de salario / Loss of wages

☐ Gastos médicos / Medical expenses

☐ Gastos de asesoría legal / Legal counsel expenses

☐ Otro / Other: [________________________________]

Monto estimado / Estimated amount: $[________]

SECCIÓN 7: ACCIONES PREVIAS

SECTION 7: PREVIOUS ACTIONS

¿Ha reportado este acoso anteriormente a alguien en la empresa?
Have you previously reported this harassment to anyone in the company?

☐ No

☐ Sí / Yes

Si es sí, complete lo siguiente / If yes, complete the following:

¿Ha presentado una queja ante una agencia gubernamental?
Have you filed a complaint with a government agency?

☐ No

☐ EEOC (Comisión de Igualdad de Oportunidades en el Empleo)

Fecha / Date: [__/__/____]

Número de Caso / Case Number: [________________________________]

☐ Agencia estatal de derechos civiles / State civil rights agency

Nombre de la agencia / Agency name: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

☐ Otra agencia / Other agency: [________________________________]

SECCIÓN 8: RESOLUCIÓN SOLICITADA

SECTION 8: REQUESTED RESOLUTION

Indique qué acciones le gustaría que la empresa tome / Indicate what actions you would like the company to take:

☐ Investigación completa del incidente / Full investigation of the incident

☐ Fin inmediato de la conducta de acoso / Immediate end to the harassing conduct

☐ Transferencia del acusado a otro departamento / Transfer of the accused to another department

☐ Transferencia del denunciante (si lo desea) / Transfer of complainant (if desired)

☐ Acción disciplinaria contra el acusado / Disciplinary action against the accused

☐ Capacitación obligatoria para el acusado / Mandatory training for the accused

☐ Capacitación sobre acoso para todo el departamento / Harassment training for entire department

☐ Disculpa formal / Formal apology

☐ Protección contra represalias / Protection from retaliation

☐ Compensación por salarios perdidos / Compensation for lost wages

☐ Otro / Other: [________________________________]

SECCIÓN 9: DECLARACIÓN Y FIRMA

SECTION 9: DECLARATION AND SIGNATURE

DECLARACIÓN / DECLARATION

Yo, el abajo firmante, declaro bajo pena de perjurio que la información proporcionada en esta queja es verdadera y correcta según mi mejor conocimiento y entendimiento. Entiendo que proporcionar información falsa puede resultar en consecuencias disciplinarias y/o legales.

I, the undersigned, declare under penalty of perjury that the information provided in this complaint is true and correct to the best of my knowledge and understanding. I understand that providing false information may result in disciplinary and/or legal consequences.

Entiendo que:
I understand that:

☐ Esta queja será investigada de manera confidencial en la medida de lo posible.
This complaint will be investigated confidentially to the extent possible.

☐ Puedo ser contactado para proporcionar información adicional.
I may be contacted to provide additional information.

☐ Está prohibida cualquier represalia contra mí por presentar esta queja.
Any retaliation against me for filing this complaint is prohibited.

☐ Tengo derecho a presentar una queja ante la EEOC u otra agencia gubernamental.
I have the right to file a complaint with the EEOC or other government agency.

☐ He recibido una copia de esta queja para mis registros.
I have received a copy of this complaint for my records.

FIRMA DEL DENUNCIANTE / COMPLAINANT SIGNATURE:

Firma / Signature: ________________________________

Nombre en Letra de Molde / Printed Name: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

SECCIÓN 10: ACUSE DE RECIBO (Para uso de la empresa)

SECTION 10: ACKNOWLEDGMENT OF RECEIPT (For company use)

Recibido por / Received by:

Nombre / Name: [________________________________]

Título / Title: [________________________________]

Departamento / Department: [________________________________]

Fecha de Recibo / Date Received: [__/__/____]

Hora / Time: [____:____] ☐ AM ☐ PM

Firma / Signature: ________________________________

Número de Caso Asignado / Assigned Case Number: [________________________________]

Investigador Asignado / Assigned Investigator: [________________________________]

Fecha Límite para Investigación / Investigation Deadline: [__/__/____]

INFORMACIÓN IMPORTANTE / IMPORTANT INFORMATION

Derechos del Denunciante / Complainant Rights

1. Protección contra Represalias / Protection from Retaliation: Es ilegal que su empleador tome represalias contra usted por presentar una queja de acoso.

2. Confidencialidad / Confidentiality: Su queja será manejada de manera confidencial en la medida posible, aunque cierta información puede necesitar ser compartida durante la investigación.

3. Derecho a Representación / Right to Representation: Usted tiene derecho a consultar con un abogado o representante en cualquier momento durante este proceso.

4. Agencias Externas / External Agencies: Tiene derecho a presentar una queja ante la EEOC o la agencia estatal de derechos civiles de su estado.

Plazos de la EEOC / EEOC Deadlines

• 180 días: Plazo para presentar una queja ante la EEOC en la mayoría de los estados.
• 300 días: Plazo extendido si su estado tiene una agencia de derechos civiles que tiene un acuerdo de trabajo compartido con la EEOC.

Contacto de la EEOC / EEOC Contact

Teléfono / Phone: 1-800-669-4000

TTY: 1-800-669-6820

Sitio Web / Website: www.eeoc.gov

NOTAS DE SEGUIMIENTO (Para uso de la empresa)

FOLLOW-UP NOTES (For company use)

Este documento ha sido proporcionado en español e inglés para facilitar la comprensión de todas las partes. En caso de conflicto entre las versiones, prevalecerá la versión en [☐ español / ☐ inglés].

This document has been provided in Spanish and English to facilitate understanding by all parties. In case of conflict between versions, the [☐ Spanish / ☐ English] version shall prevail.