PODER PARA CUIDADO TEMPORAL DE MENORES

Temporary Child Care Authorization

INFORMACIÓN DEL PADRE/MADRE/TUTOR / PARENT/GUARDIAN INFORMATION

PADRE/MADRE/TUTOR 1 / PARENT/GUARDIAN 1

Nombre Completo / Full Name: [________________________________]

Relación con el Menor / Relationship to Minor: [________________________________]

Dirección / Address: [________________________________]

Ciudad, Estado, Código Postal / City, State, ZIP: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

Teléfono Alternativo / Alternate Phone: [________________________________]

Correo Electrónico / Email: [________________________________]

PADRE/MADRE/TUTOR 2 / PARENT/GUARDIAN 2 (si aplica / if applicable)

Nombre Completo / Full Name: [________________________________]

Relación con el Menor / Relationship to Minor: [________________________________]

Dirección / Address: [________________________________]

Ciudad, Estado, Código Postal / City, State, ZIP: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

Correo Electrónico / Email: [________________________________]

INFORMACIÓN DEL MENOR / MINOR CHILD INFORMATION

MENOR 1 / CHILD 1

Nombre Completo / Full Name: [________________________________]

Fecha de Nacimiento / Date of Birth: [__/__/____]

Edad / Age: [____]

Género / Gender: ☐ Masculino/Male ☐ Femenino/Female ☐ Otro/Other

Número de Seguro Social (últimos 4 dígitos) / SSN (last 4 digits): XXX-XX-[____]

MENOR 2 / CHILD 2 (si aplica / if applicable)

Nombre Completo / Full Name: [________________________________]

Fecha de Nacimiento / Date of Birth: [__/__/____]

Edad / Age: [____]

Género / Gender: ☐ Masculino/Male ☐ Femenino/Female ☐ Otro/Other

MENOR 3 / CHILD 3 (si aplica / if applicable)

Nombre Completo / Full Name: [________________________________]

Fecha de Nacimiento / Date of Birth: [__/__/____]

Edad / Age: [____]

Género / Gender: ☐ Masculino/Male ☐ Femenino/Female ☐ Otro/Other

PERSONA AUTORIZADA / AUTHORIZED CAREGIVER

Nombre Completo / Full Name: [________________________________]

Relación con el Menor / Relationship to Minor: [________________________________]

Fecha de Nacimiento / Date of Birth: [__/__/____]

Número de Licencia de Conducir / Driver's License Number: [________________________________]

Estado de Emisión / Issuing State: [________________________________]

Dirección / Address: [________________________________]

Ciudad, Estado, Código Postal / City, State, ZIP: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

Teléfono Alternativo / Alternate Phone: [________________________________]

Correo Electrónico / Email: [________________________________]

PERSONA AUTORIZADA ALTERNATIVA / ALTERNATE AUTHORIZED CAREGIVER

Nombre Completo / Full Name: [________________________________]

Relación con el Menor / Relationship to Minor: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

Dirección / Address: [________________________________]

PERÍODO DE AUTORIZACIÓN / AUTHORIZATION PERIOD

Fecha de Inicio / Start Date: [__/__/____]

Fecha de Terminación / End Date: [__/__/____]

Hora de Inicio / Start Time: [____]

Hora de Terminación / End Time: [____]

☐ Esta autorización es continua hasta ser revocada por escrito
☐ This authorization is ongoing until revoked in writing

RAZÓN DE LA AUTORIZACIÓN / REASON FOR AUTHORIZATION

☐ Viaje de los padres / Parent travel
☐ Emergencia familiar / Family emergency
☐ Hospitalización / Hospitalization
☐ Obligaciones laborales / Work obligations
☐ Servicio militar / Military service
☐ Otra razón / Other reason: [________________________________]

Descripción adicional / Additional description:
[________________________________]

PODERES OTORGADOS / POWERS GRANTED

ATENCIÓN MÉDICA / MEDICAL CARE

☐ Autorizo / I authorize a la persona designada para consentir tratamiento médico de emergencia para el/los menor(es) nombrado(s)

☐ Autorizo / I authorize tratamiento médico de rutina, incluyendo pero no limitado a:
☐ Exámenes físicos / Physical examinations
☐ Vacunas / Vaccinations
☐ Medicamentos recetados / Prescription medications
☐ Tratamiento dental de emergencia / Emergency dental treatment
☐ Tratamiento de salud mental / Mental health treatment

☐ NO autorizo / I do NOT authorize los siguientes tratamientos:
[________________________________]

EDUCACIÓN / EDUCATION

☐ Autorizo / I authorize a la persona designada para:
☐ Inscribir al menor en la escuela / Enroll the child in school
☐ Acceder a registros educativos / Access educational records
☐ Asistir a conferencias de padres y maestros / Attend parent-teacher conferences
☐ Tomar decisiones educativas / Make educational decisions
☐ Autorizar excursiones escolares / Authorize school field trips

VIAJE / TRAVEL

☐ Autorizo / I authorize viajes dentro del estado de residencia
☐ Autorizo / I authorize viajes a otros estados: [________________________________]
☐ Autorizo / I authorize viajes internacionales a: [________________________________]
☐ NO autorizo / I do NOT authorize viajes fuera de: [________________________________]

ACTIVIDADES / ACTIVITIES

☐ Autorizo / I authorize participación en:
☐ Actividades deportivas / Sports activities
☐ Actividades religiosas / Religious activities
☐ Campamentos / Camps
☐ Otras actividades / Other activities: [________________________________]

OTRAS AUTORIZACIONES / OTHER AUTHORIZATIONS

☐ Recoger al menor de la escuela/guardería / Pick up child from school/daycare
☐ Tomar decisiones de disciplina razonable / Make reasonable discipline decisions
☐ Acceder a registros médicos / Access medical records
☐ Otra / Other: [________________________________]

INFORMACIÓN MÉDICA DEL MENOR / CHILD'S MEDICAL INFORMATION

MENOR 1 / CHILD 1: [________________________________]

Médico de Cabecera / Primary Physician: [________________________________]

Teléfono del Médico / Physician Phone: [________________________________]

Compañía de Seguro Médico / Health Insurance Company: [________________________________]

Número de Póliza / Policy Number: [________________________________]

Número de Grupo / Group Number: [________________________________]

Alergias / Allergies:
☐ Ninguna conocida / None known
☐ Alergias a medicamentos / Drug allergies: [________________________________]
☐ Alergias alimentarias / Food allergies: [________________________________]
☐ Otras alergias / Other allergies: [________________________________]

Condiciones Médicas / Medical Conditions:
☐ Ninguna / None
☐ Asma / Asthma
☐ Diabetes
☐ Epilepsia / Epilepsy
☐ Otra / Other: [________________________________]

Medicamentos Actuales / Current Medications:
[________________________________]

Dosis y Horario / Dosage and Schedule:
[________________________________]

CONTACTOS DE EMERGENCIA / EMERGENCY CONTACTS

CONTACTO 1 / CONTACT 1

Nombre / Name: [________________________________]

Relación / Relationship: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

CONTACTO 2 / CONTACT 2

Nombre / Name: [________________________________]

Relación / Relationship: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

LIMITACIONES Y RESTRICCIONES / LIMITATIONS AND RESTRICTIONS

Las siguientes personas NO están autorizadas para tener contacto con el/los menor(es):

The following persons are NOT authorized to have contact with the child(ren):

Nombre / Name: [________________________________]
Razón / Reason: [________________________________]

Nombre / Name: [________________________________]
Razón / Reason: [________________________________]

Otras restricciones / Other restrictions:
[________________________________]

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO / CONSENT STATEMENT

Yo/Nosotros, el/los abajo firmante(s), siendo el/los padre(s)/tutor(es) legal(es) del/los menor(es) nombrado(s), por la presente otorgo/otorgamos autorización temporal a la persona designada para cuidar de mi(s)/nuestro(s) hijo(s) según los términos establecidos en este documento.

I/We, the undersigned, being the legal parent(s)/guardian(s) of the minor child(ren) named herein, hereby grant temporary authorization to the designated person to care for my/our child(ren) according to the terms set forth in this document.

Declaro/Declaramos que:

☐ Tengo/Tenemos la autoridad legal para otorgar esta autorización
☐ Esta autorización es voluntaria
☐ Puedo/Podemos revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación escrita
☐ El cuidador designado es una persona de confianza y apta para cuidar a mi(s)/nuestro(s) hijo(s)

I/We declare that:

☐ I/We have the legal authority to grant this authorization
☐ This authorization is voluntary
☐ I/We may revoke this authorization at any time by written notice
☐ The designated caregiver is a trustworthy person capable of caring for my/our child(ren)

FIRMAS / SIGNATURES

PADRE/MADRE/TUTOR 1 / PARENT/GUARDIAN 1

Firma / Signature: ________________________________________

Nombre Impreso / Printed Name: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

PADRE/MADRE/TUTOR 2 / PARENT/GUARDIAN 2

Firma / Signature: ________________________________________

Nombre Impreso / Printed Name: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

PERSONA AUTORIZADA / AUTHORIZED CAREGIVER

Acepto la responsabilidad de cuidar al/los menor(es) nombrado(s) según los términos de esta autorización.

I accept the responsibility to care for the named minor child(ren) according to the terms of this authorization.

Firma / Signature: ________________________________________

Nombre Impreso / Printed Name: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

NOTARIZACIÓN / NOTARIZATION (Recomendada / Recommended)

Estado de / State of [________________________________]

Condado de / County of [________________________________]

En este día [__/__/____], ante mí compareció personalmente [________________________________], conocido(a) por mí (o probado mediante evidencia satisfactoria) como la persona cuyo nombre está suscrito en el documento anterior, y reconoció que lo ejecutó voluntariamente.

On this day [__/__/____], before me personally appeared [________________________________], known to me (or proved to me on the basis of satisfactory evidence) to be the person whose name is subscribed to the within instrument, and acknowledged that they executed the same voluntarily.

Firma del Notario / Notary Signature: ________________________________________

Nombre del Notario / Notary Name: [________________________________]

Mi comisión expira / My commission expires: [__/__/____]

[SELLO NOTARIAL / NOTARY SEAL]

NOTAS IMPORTANTES / IMPORTANT NOTES

1. Validez por Estado / State Validity: Los requisitos varían por estado. Algunos estados requieren notarización para que este documento sea válido. Verifique las leyes de su estado.

2. Duración / Duration: Esta autorización expira automáticamente en la fecha especificada o cuando sea revocada por escrito.

3. Copias / Copies: Proporcione copias a la escuela, médico, y cualquier otra institución relevante.

4. Emergencias / Emergencies: En caso de emergencia médica grave, los proveedores de atención médica pueden actuar sin este documento si es necesario para salvar la vida del menor.

SOURCES AND REFERENCES

• Texas Family Code Chapter 35
• Texas Law Help - Authorization for Nonparent Care
• Rocket Lawyer - Child Care Authorization
• Uniform Power of Attorney Act