CARTA DE NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE

Accident Notification Letter

INSTRUCCIONES / INSTRUCTIONS

Esta carta se utiliza para notificar a una compañía de seguros sobre un accidente y su intención de presentar un reclamo. NO incluya admisiones de culpa ni detalles sobre el alcance de sus lesiones.

This letter is used to notify an insurance company about an accident and your intent to file a claim. Do NOT include admissions of fault or details about the extent of your injuries.

CARTA DE NOTIFICACIÓN / NOTIFICATION LETTER

Fecha / Date: [__/__/____]

DE / FROM:

[________________________________]
Su nombre / Your Name

[________________________________]
Dirección / Address

[________________________________]
Ciudad, Estado, Código Postal / City, State, Zip

[________________________________]
Teléfono / Phone

[________________________________]
Correo electrónico / Email

PARA / TO:

[________________________________]
Nombre de la Compañía de Seguros / Insurance Company Name

[________________________________]
Departamento de Reclamos / Claims Department

[________________________________]
Dirección / Address

[________________________________]
Ciudad, Estado, Código Postal / City, State, Zip

RE: Notificación de Accidente y Reclamo / Accident Notification and Claim

Número de Póliza / Policy Number: [________________________________]

Nombre del Asegurado / Insured's Name: [________________________________]

Fecha del Accidente / Date of Accident: [__/__/____]

Número de Reclamo (si ya tiene) / Claim Number (if already have): [________________________________]

Estimados Señores / Dear Sir or Madam:

Por medio de la presente, les notifico formalmente sobre un accidente que ocurrió el día [__/__/____], en el cual resulté lesionado/a debido a la negligencia de su asegurado, [________________________________].

This letter serves as formal notification of an accident that occurred on [__/__/____], in which I was injured due to the negligence of your insured, [________________________________].

INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE / ACCIDENT INFORMATION

Tipo de accidente / Type of Accident:
☐ Accidente de vehículo motorizado / Motor vehicle accident
☐ Accidente de resbalón y caída / Slip and fall accident
☐ Accidente de trabajo / Workplace accident
☐ Accidente de peatón / Pedestrian accident
☐ Accidente de bicicleta / Bicycle accident
☐ Mordedura de perro / Dog bite
☐ Accidente de producto defectuoso / Defective product accident
☐ Otro / Other: [________________________________]

Fecha del accidente / Date of Accident: [__/__/____]

Hora del accidente / Time of Accident: [________________________________]

Lugar del accidente / Location of Accident:

[________________________________]
Dirección o descripción del lugar / Address or location description

[________________________________]
Ciudad, Estado / City, State

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ACCIDENTE / GENERAL DESCRIPTION OF ACCIDENT

(Proporcione solo información básica. NO admita culpa. NO proporcione detalles médicos extensos.)
(Provide only basic information. Do NOT admit fault. Do NOT provide extensive medical details.)

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

[________________________________]

INFORMACIÓN DE LAS PARTES INVOLUCRADAS / PARTIES INVOLVED INFORMATION

SU INFORMACIÓN / YOUR INFORMATION

Nombre / Name: [________________________________]

Fecha de nacimiento / Date of Birth: [__/__/____]

Dirección / Address: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

Su compañía de seguros / Your Insurance Company: [________________________________]

Número de póliza / Policy Number: [________________________________]

INFORMACIÓN DE LA PARTE RESPONSABLE / RESPONSIBLE PARTY INFORMATION

Nombre / Name: [________________________________]

Dirección (si la conoce) / Address (if known): [________________________________]

Teléfono (si lo conoce) / Phone (if known): [________________________________]

Número de licencia (si aplica) / License Number (if applicable): [________________________________]

Vehículo (si aplica) / Vehicle (if applicable):
Marca / Make: [________________________________]
Modelo / Model: [________________________________]
Año / Year: [____]
Color: [________________________________]
Placa / License Plate: [________________________________]

REPORTE POLICIAL / POLICE REPORT

¿Se llamó a la policía? / Were police called? ☐ Sí / Yes ☐ No

Departamento de policía / Police Department: [________________________________]

Número de reporte / Report Number: [________________________________]

Nombre del oficial / Officer's Name: [________________________________]

TESTIGOS / WITNESSES

INFORMACIÓN MÉDICA BÁSICA / BASIC MEDICAL INFORMATION

(Solo proporcione información general sobre el tratamiento. NO proporcione diagnósticos detallados ni pronósticos en esta carta.)
(Only provide general information about treatment. Do NOT provide detailed diagnoses or prognoses in this letter.)

¿Recibió atención médica? / Did you receive medical treatment? ☐ Sí / Yes ☐ No

Lugar de tratamiento inicial / Place of Initial Treatment:
☐ Sala de emergencias / Emergency room
☐ Centro de urgencias / Urgent care
☐ Médico personal / Personal physician
☐ Ambulancia / Ambulance
☐ Otro / Other: [________________________________]

Nombre del hospital o clínica / Hospital or Clinic Name: [________________________________]

Fecha del tratamiento inicial / Date of Initial Treatment: [__/__/____]

Descripción general de lesiones / General Description of Injuries:

[________________________________]

[________________________________]

(Nota: Los detalles completos de las lesiones y tratamiento se proporcionarán más adelante.)
(Note: Complete details of injuries and treatment will be provided later.)

DAÑOS A LA PROPIEDAD / PROPERTY DAMAGE

¿Hubo daños a la propiedad? / Was there property damage? ☐ Sí / Yes ☐ No

Descripción de la propiedad dañada / Description of Damaged Property:

[________________________________]

Valor estimado del daño / Estimated Value of Damage: $[________________________________]

¿Dónde se encuentra la propiedad dañada? / Where is the damaged property located?

[________________________________]

¿Está disponible para inspección? / Is it available for inspection? ☐ Sí / Yes ☐ No

SOLICITUD / REQUEST

Por medio de la presente, les solicito que:
I hereby request that you:

1. Abran un expediente de reclamo para este accidente.
   Open a claim file for this accident.

2. Me proporcionen el número de reclamo asignado.
   Provide me with the assigned claim number.

3. Me informen el nombre y la información de contacto del ajustador asignado a este caso.
   Inform me of the name and contact information of the adjuster assigned to this case.

4. No contacten directamente a mi empleador ni a mis proveedores médicos sin mi autorización por escrito.
   Do not contact my employer or medical providers directly without my written authorization.

5. Conserven cualquier evidencia relacionada con este accidente.
   Preserve any evidence related to this accident.

REPRESENTACIÓN LEGAL / LEGAL REPRESENTATION

☐ Actualmente estoy representado por un abogado / I am currently represented by an attorney:

Nombre del abogado / Attorney Name: [________________________________]

Firma de abogados / Law Firm: [________________________________]

Dirección / Address: [________________________________]

Teléfono / Phone: [________________________________]

Por favor dirija toda comunicación futura a mi abogado.
Please direct all future communications to my attorney.

☐ Actualmente no estoy representado pero puedo obtener representación legal.
I am not currently represented but may obtain legal representation.

RESERVA DE DERECHOS / RESERVATION OF RIGHTS

Me reservo todos mis derechos legales relacionados con este accidente, incluyendo pero no limitado a:
I reserve all my legal rights related to this accident, including but not limited to:

• El derecho a presentar una demanda civil / The right to file a civil lawsuit
• El derecho a reclamar todos los daños permitidos por la ley / The right to claim all damages permitted by law
• El derecho a obtener representación legal / The right to obtain legal representation
• El derecho a proporcionar información adicional a medida que esté disponible / The right to provide additional information as it becomes available

Esta carta no pretende ser una declaración completa de todos los hechos relacionados con el accidente ni una evaluación completa de mis lesiones y daños. Me reservo el derecho de proporcionar información adicional.

This letter is not intended to be a complete statement of all facts related to the accident nor a complete assessment of my injuries and damages. I reserve the right to provide additional information.

DOCUMENTOS ADJUNTOS / ATTACHED DOCUMENTS

Adjunto a esta carta los siguientes documentos (marque los que apliquen):
Attached to this letter are the following documents (check those that apply):

☐ Copia del reporte policial / Copy of police report
☐ Fotografías del accidente / Photos of the accident
☐ Fotografías de las lesiones / Photos of injuries
☐ Fotografías de los daños a la propiedad / Photos of property damage
☐ Información de testigos / Witness information
☐ Recibos de gastos / Expense receipts
☐ Otro / Other: [________________________________]

Por favor confirme recibo de esta notificación por escrito dentro de [____] días.
Please confirm receipt of this notification in writing within [____] days.

Atentamente / Sincerely,

Firma / Signature: [________________________________]

Nombre en letra de molde / Printed Name: [________________________________]

Fecha / Date: [__/__/____]

INSTRUCCIONES ADICIONALES PARA EL RECLAMANTE / ADDITIONAL INSTRUCTIONS FOR CLAIMANT

LO QUE DEBE HACER / WHAT TO DO

☐ Guarde una copia de esta carta y todos los documentos
Keep a copy of this letter and all documents

☐ Envíe esta carta por correo certificado con acuse de recibo
Send this letter by certified mail with return receipt

☐ Anote la fecha en que envió la carta
Fecha de envío / Date sent: [__/__/____]

☐ Documente todas las comunicaciones con la compañía de seguros
Document all communications with the insurance company

☐ Continúe recibiendo tratamiento médico según sea necesario
Continue receiving medical treatment as needed

☐ Guarde todos los recibos de gastos relacionados con el accidente
Keep all receipts for accident-related expenses

☐ No firme ningún documento de la compañía de seguros sin consultar a un abogado
Do not sign any insurance company documents without consulting an attorney

☐ No proporcione una declaración grabada sin consultar a un abogado
Do not provide a recorded statement without consulting an attorney

☐ No acepte un acuerdo rápido sin conocer el alcance total de sus lesiones
Do not accept a quick settlement without knowing the full extent of your injuries

LO QUE NO DEBE HACER / WHAT NOT TO DO

☐ NO admita culpa en ninguna comunicación
Do NOT admit fault in any communication

☐ NO proporcione información médica detallada por teléfono
Do NOT provide detailed medical information over the phone

☐ NO firme autorizaciones amplias para registros médicos
Do NOT sign broad authorizations for medical records

☐ NO publique sobre el accidente en redes sociales
Do NOT post about the accident on social media

☐ NO acepte el primer ofrecimiento de la compañía de seguros
Do NOT accept the insurance company's first offer

☐ NO espere demasiado para actuar - hay plazos legales
Do NOT wait too long to act - there are legal deadlines

PLAZOS IMPORTANTES / IMPORTANT DEADLINES

Estatutos de limitaciones por estado / Statutes of Limitations by State:

Nota: Estos plazos pueden variar según las circunstancias. Consulte con un abogado para determinar los plazos específicos de su caso.

Note: These deadlines may vary depending on circumstances. Consult with an attorney to determine specific deadlines for your case.

REGISTRO DE COMUNICACIONES / COMMUNICATION LOG

Use esta sección para documentar todas las comunicaciones con la compañía de seguros:
Use this section to document all communications with the insurance company:

RECURSOS / RESOURCES

Línea Nacional de Accidentes de Tráfico / National Traffic Accident Hotline:
1-800-CAR-HURT

Colegio de Abogados - Servicio de Referencia / Bar Association - Referral Service:
[________________________________]

Departamento de Seguros de su Estado / Your State's Insurance Department:
[________________________________]

Esta carta es una guía general para notificar a una compañía de seguros sobre un accidente. Cada caso es diferente. Consulte con un abogado de lesiones personales para asesoramiento específico sobre su situación.

This letter is a general guide for notifying an insurance company about an accident. Each case is different. Consult with a personal injury attorney for specific advice about your situation.