Revised petitions for Trade Adjustment Assistance

Accessible letter PDF: https://www.dol.gov/sites/dolgov/files/ETA/advisories/TEGL/2012/tegl14-11acc.pdf

CLASSIFICATION
   EMPLOYMENT AND TRAINING ADMINISTRATION                TAA
               ADVISORY SYSTEM                           CORRESPONDENCE SYMBOL
          U.S. DEPARTMENT OF LABOR                       OTAA
             Washington, D.C. 20210                      DATE
                                                         January 20, 2012

ADVISORY:          TRAINING AND EMPLOYMENT GUIDANCE LETTER NO. 14-11

TO:                STATE WORKFORCE AGENCIES
                   STATE WORKFORCE LIAISONS
                   ONE-STOP CENTER SYSTEM LEADS
                   STATE WORKFORCE ADMINISTRATORS
                   STATE AND LOCAL WORKFORCE BOARD CHAIRS AND
                   DIRECTORS
                   STATE LABOR COMMISSIONERS

FROM:              JANE OATES /s/
                   Assistant Secretary

SUBJECT:           Revised Petition Forms to File for Trade Adjustment Assistance

1. Purpose. On October 21, 2011, President Obama signed the Trade Adjustment Assistance
Extension Act of 2011 (TAAEA). To implement the TAAEA, this Training and Employment
Guidance Letter (TEGL) announces the availability of revised Trade Adjustment Assistance Act
(TAA) petition forms that must be used starting January 31, 2012. Downloadable and online
petition forms currently in use will be rendered obsolete and may not be used as of that date.
The Employment and Training Administration (ETA) will issue further guidance via another
TEGL to instruct the State Workforce Agencies or agencies designated by Governors as
"Cooperating State Agencies" (CSAs) (also jointly referred to as "states") to operate the Trade
Adjustment Assistance (TAA) program under the Trade Act of 1974, as amended by the TAAEA
(the 2011 Amendments).

2. References.
    • The Omnibus Trade Act of 2010, Public Law (Pub. L.) 111-344 (enacted December 29,
       2010) (Omnibus Trade Act);
    • The Trade and Globalization Adjustment Assistance Act of 2009, Division B, Title I,
       Subtitle I of the American Recovery and Reinvestment Act of 2009, Pub. L. 111-5
       (enacted February 17, 2009) (TGAAA or 2009 Amendments);
    • The Trade Adjustment Assistance Reform Act of 2002, Division A, Title I, Subtitle A of
       the Trade Act of 2002 (Pub. L. 107-210) (2002 Amendments);
    • The Trade Act of 1974, as amended, Pub. L. 93-618, as amended (Trade Act);
    • 20 CFR part 90;
    • TEGL No. 22-08 and Change 1, Operating Instructions for Implementing the
       Amendments to the Trade and Globalization Adjustment Assistance Act of 2009;


RESCISSIONS                                            EXPIRATION DATE
None                                                   Continuing


   •   TEGL No. 16-10, Instructions for Phasing Out Changes to the Trade Act of 1974
       Enacted by the Trade and Globalization Adjustment Assistance Act of 2009 and TEGL
       No. 16-10 , Change 2, Instructions for Operating the Trade Adjustment Assistance
       Program after the Termination of the Trade and Globalization Adjustment Assistance Act
       Amendments on February 12, 2011- Program Reverts to 2002 Amendments; and
   •   OMB Paperwork Reduction Act Information Collection Control No. 1205-0342 (ETA-
       9042, ETA-9042A, and ETA-9042A-1), approval issued January 14, 2011.

3. Background. In order to obtain TAA benefits, a “Petition for Trade Adjustment Assistance
(TAA)” (petition) must be filed on behalf of a worker group with the U.S. Department of Labor
(Department). The petition form serves as a request for certification of group eligibility to apply for
benefits. Under the 2011 Amendments, petitioners are no longer required to specifically request
certification for group eligibility to apply for the older workers’ wage subsidy under section 246 of
the Trade Act.

ETA has issued updated petition forms for use beginning January 31, 2012. English and Spanish
versions of the petition form may be downloaded from the Department’s Web site at
http://www.doleta.gov/tradeact/DownloadPetitions.cfm. An electronic version of the petition form
is located at https://www.etareports.doleta.gov/petition/index.cfm?reset=true and has been updated
to enable petitioners to file online for group eligibility for TAA benefits under the 2011
Amendments. The updated forms have been assigned the same identification numbers as the
current forms; however, the Department will recognize the correct forms by the new title, and the
revision date (October 2011), which is found in the lower right-hand corner of the form below the
form number (ETA-9042, ETA-9042A or ETA-9042A-1).

4. Instructions. Effective January 31, 2012, states will begin using the updated forms with revision
dates identified below:

   •   ETA-9042 (Rev. October 2011), Petition for Trade Adjustment Assistance (TAA)

   •   ETA-9042A (Rev. October 2011), Solicitud de Asistencia para Ajuste del Comercio
       (TAA

   •   ETA-9042A-1 (Rev. October 2011), Online Petition for Trade Adjustment Assistance,
       available online at https://www.etareports.doleta.gov/petition/index.cfm?reset=true.

CSA administrators are requested to distribute the approved forms to appropriate CSA staff.
States are required to make revised forms ETA-9042 (Rev. October 2011), ETA-9042A (Rev.
October 2011), and ETA-9042A-1 (Rev. October 2011) available in all local offices (including
One-Stop Career Center operators, One-Stop Career Center partners, and state workforce
agencies) to individuals seeking to file a petition for TAA on and after January 31, 2012. CSAs
should encourage individuals seeking to file a petition for TAA to do so electronically via the
ETA Web site identified above.




CSA administrators should ensure that copies of the previous petition forms, ETA 9042 (Rev.
January 2011), ETA 9042A (Rev. January 2011) and ETA 9042A-1 (Rev. January 2011) are not
available to petitioners after January 31, 2012. In order to prevent petitioners from filing for
group eligibility using obsolete forms, outdated and/or expired petition forms should be removed
from local offices and state Web sites.

5. Action Requested. Starting January 31, 2012, CSAs must use the forms described above
when filing petitions on behalf of workers, and provide the updated forms to others eligible to
petition on behalf of workers.

6. Paperwork Reduction Act. The Department is issuing this guidance to align the ETA
collection forms in OMB 1205-0342 (TAA Petition form) with the TAA program under the 2011
Amendments. The Department has submitted the necessary change requirements to OMB and
received the appropriate approvals in accordance with the Paperwork Reduction Act of 1995.

7. Inquiries. State Administrators should direct all inquiries to the appropriate ETA Regional
Office.

8. Attachments.

   A. ETA-9042 (Rev. October 2011), Petition for Trade Adjustment Assistance (TAA)
   B. ETA-9042A (Rev. October 2011), Solicitud de Asistencia para Ajuste del Comercio
      (TAA)




                                                3

Attachment A: English TAA petition, ETA-9042

Official attachment PDF: https://www.dol.gov/sites/dolgov/files/ETA/advisories/TEGL/2012/tegl14-11a1.pdf

U.S. Department of Labor                  Employment and Training Administration                        OMB No. 1205-0342
                                                                                                        Expires: 1/31/2013

                                   Petition for Trade Adjustment Assistance (TAA)
About the Trade Adjustment Assistance (TAA) Program
The Trade Act of 1974 (19 USC § 2271 et seq.), as amended, established Trade Adjustment Assistance (TAA) to provide assistance to
workers in firms hurt by foreign trade. Program benefits include long-term training while receiving income support. TAA provides both
rapid and early assistance. Filing this petition is the first step in qualifying for benefits and assistance. After the petition is filed, the
U.S. Department of Labor will determine whether a significant number or proportion of the workers of the firm have become total or
partially separated or are threatened to become totally or partially separated, and whether imports or a shift in production or services to
a foreign country contributed importantly to these actual or threatened separations and to a decline in sales or in production of articles
or supply of services. If a petition is approved and the workers are certified as eligible to participate in the TAA program, workers
covered by a certification may contact their state workforce agency to apply for benefits. These benefits are provided at no expense to
employers.

Filing Instructions

   A group of three workers from the same firm, a union official, a state or local workforce agency representative in a local One Stop
    Career Center, an employer official, or a legally authorized representative must complete this Petition Form by answering all
    questions before submitting to the U.S. Department of Labor.

   You must date and submit the Petition Form within 1 YEAR from the date on which the workers were separated or had their hours
    and wages reduced.

   You must file the Petition Form with both the U.S. Department of Labor in Washington, DC and the TAA Coordinator or the
    dislocated worker office of the state where the firm is located.

    To file with the U.S. Department of Labor, use one of the methods below:
    Fax the completed Petition Form to 202-693-3585, OR
    Mail the completed Petition Form to the U.S. Department of Labor at:
                  U.S. Department of Labor
                  Office of Trade Adjustment Assistance
                  200 Constitution Ave NW, Room N-5428
                  Washington, DC 20210

    To file with the TAA Coordinator or the State Dislocated Worker Unit or State Workforce Agency
    Use the contact information below to find the appropriate filing address. If this Petition Form includes firms in different states,
    copies of this completed Petition Form must be filed in each state where firms are located.
         Toll-Free Helpline:        1-877-US2-JOBS        (TTY) 1-877-889-5627
         Internet:                  http://www.doleta.gov/tradeact/contacts.cfm#State, or
                                    http://www.servicelocator.org

For assistance in preparing a petition
Petitioners may request assistance in preparing the petition at their local One-Stop Career Center, by contacting the U.S. Department
of Labor in Washington, D.C. at 202-693-3560 (Main Number), or by contacting their State Dislocated Worker Unit or State Workforce
Agency through the telephone numbers or internet addresses provided above.

To check petition status
To check the status of your petition, please visit:
http://www.doleta.gov/tradeact/

Public Burden Statement
Persons are not required to respond to this collection of information unless it displays a currently valid Office of Management and
Budget (OMB) control number. Responding is required to obtain or maintain benefits (19 USC 2321). Public reporting burden for this
collection is estimated to average 20 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, completing and reviewing the collection of information, and a state review. Send
comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this
burden, to the Department of Labor at the address provided above (Paperwork Reduction Project 1205-0342).




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                                                                                                                       Rev. October 2011
                                                                                                                Previous forms not usable


 U.S. Department of Labor                       Employment and Training Administration                         OMB No. 1205-0342
                                                                                                               Expires: 1/31/2013

                                          Petition for Trade Adjustment Assistance (TAA)
 Section 1. Petitioner Information
 Provide petitioner information below. Three workers from the same job location completing this Petition Form must fill in
 all three columns. Other petitioners need only fill in the Petitioner 1 column. A union official completing this petition form
 should provide the name of the Union.
                                                Petitioner 1                           Petitioner 2                             Petitioner 3
a)        Name
b)        Title
c)        Street Address


          City
          State, Zip
d)        Phone – Main
e)        Phone – Alternate
f)        E-mail
g)        Worker Separation Date

h)     Petitioner Type:          Three Workers                    Company Official                       Union Official  (Union Name_______)
       (please check one)        State Workforce Office           One-Stop Operator/Partner              Other Authorized Representative 
i)     Describe the worker group on whose behalf this petition is being filed:



 Section 2. Workers’ Firm
 Provide information on the firm employing the worker group. Complete items (a) – (g) regarding the employing firm. If the workers are
 doing work at a location that is different than the worker’s employer (e.g., the petitioning workers are employed by a staffing agency but
 work at a manufacturing firm), also complete items (h) – (m) regarding the firm at which the workers perform their jobs.
 NOTE: Workers completing this Petition Form must provide information for the location where they work. All other petitioner types may
 apply on behalf of more than one location. State offices and One-Stop Operators/Partners may file for workers at multiple locations of a
 firm within their State. If you choose to file on behalf of workers at more than one location, please attach additional sheets as
 necessary.
     Employer (Firm)
     a) Name of Firm
     b)  Street Address

              City
              State, Zip
     c)       Phone
     d)       Website (if known)
     e)       Describe the article produced or service supplied by this firm
     f)       How many workers have been or may be separated (if known)?
     g)       Is the firm or any part of the firm closing (if known)? If yes, when?
     If the workers work at a location that is different from that listed in item a) and b), then fill out items h) through m) for that location:
     h) Name of Firm
     i)     Street Address

              City
              State, Zip
     j)       Phone
     k)       Describe the article produced or service supplied by this firm
     l)       How many workers have been or may be separated (if known)?
     m)       Is the firm or any part of the firm closing (if known)? If yes, when?


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                                                                                                                               Rev. October 2011
                                                                                                                        Previous forms not usable


U.S. Department of Labor                 Employment and Training Administration                         OMB No. 1205-0342
                                                                                                        Expires: 1/31/2013

                                   Petition for Trade Adjustment Assistance (TAA)

Section 3. Trade Effects on Separations

1. To the best of your knowledge, provide reasons why you believe that separations that have occurred or may be threatened at the
workers’ firm are due to foreign trade. (Example: Production has been/is being shifted to a foreign country, services are being
outsourced to a foreign country, increased imports of articles or services, loss of business with a TAA-certified firm.)




2. If you possess any additional information or documents that you believe may assist in the determination of whether the worker group
is eligible for TAA benefits, submit it as an attachment to the Petition Form. Check the box below if you have attached any additional
information or supporting documents.

                           I have attached additional information or supporting documents.

3. Provide contact information for two company officials. Either separately or together, these officials should be familiar with all of the
following: employment, job functions, and sales or production at each job location.

                                                              Official 1                                          Official 2
 a)    Name
 b)    Title
 c)    Phone – Main
 d)    Phone – Alternate
 e)    Fax
 f)    E-mail


Section 4. Affirmation of Information
The information you provide on this petition form will be used for the purposes of determining worker group eligibility and providing
notice to petitioners, workers, and the general public that the petition has been filed and whether the worker group is eligible.
Knowingly falsifying any information on this Petition Form is a Federal offense (18 USC § 1001) and a violation of the Trade Act (19
USC § 2316). For this petition to be valid, each of the petitioners listed in Question 1 must sign below and the Petition Form must be
dated. By signing below, you agree to the following statements:

“I declare that to the best of my knowledge and belief the information I have provided is true, correct, and complete.”

 a)     Signature
 b)     Name (Print)
 c)     Date of Petition




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                                                                                                                       Rev. October 2011
                                                                                                                Previous forms not usable

Attachment B: Spanish TAA petition, ETA-9042A

Official attachment PDF: https://www.dol.gov/sites/dolgov/files/ETA/advisories/TEGL/2012/tegl14-11a2.pdf

Departamento del Trabajo                Administración de Empleo y Adiestramiento                    OMB No. 1205-0342
                                                                                                     Expiración: 1/31/2013

                              Solicitud de Asistencia para Ajuste del Comercio (TAA)
Acerca del Programa de Asistencia de Ajuste Comercial (TAA)
La Ley de Comercio de 1974 (19 USC § 2271), según enmendada, estableció el Programa de Asistencia de Ajuste Comercial (TAA –
Trade Adjustment Assistance Program) para proveer servicios a los trabajadores empleados por firmas impactadas por el comercio
internacional. Los beneficios del programa incluyen adiestramiento a largo-plazo y ayuda financiera. TAA provee asistencia rápida y
temprana. Presentar esta solicitud es el primer paso hacia calificar para los beneficios y la asistencia. Después de recibir la solicitud,
el Departamento de Trabajo de los EE.UU. determinará si un número o proporción significativa de trabajadores de la firma ha sido total
o parcialmente cesanteada o si está amenazada con ser totalmente o parcialmente cesanteada, y si las importaciones o la reubicación
de producción o servicios a un país extranjero contribuyó de manera importante a dichas cesantías y a una disminución de las ventas
o producción de artículos o suministro de servicios. Si una solicitud es aprobada y los trabajadores son certificados como elegibles
para participar en el programa TAA, los trabajadores cubiertos por una certificación pueden contactar a su agencia estatal de empleo
(state workforce office) para solicitar los beneficios. Estos beneficios son proveídos sin costo para los patronos.

Instrucciones de la Solicitud
    Un grupo de tres trabajadores de la misma firma, o un funcionario de sindicato, o un representante de una agencia local o estatal
     en un Centro de Trabajo One-Stop, o un funcionario empresarial, u otro representante legalmente autorizado debe completar este
     Formulario de Solicitud, contestando todas las preguntas antes de presentarlo al Departamento del Trabajo de los EE.UU.
    Usted debe fechar y entregar el formulario de la solicitud en el plazo de UN (1) AÑO a partir de la fecha en la cual los trabajadores
     fueron despedidos o sufrieron una reducción en el número de sus horas de trabajo y de salario.
    Las solicitudes deben ser enviadas a dos lugares: al Departamento de Trabajo en Washington D.C. y también al coordinador
     estatal de TAA o a la unidad de trabajadores desplazados en el estado donde se encuentra la firma.

    Para presentar su solicitud con el Departamento del Trabajo, utilice uno de los métodos descritos abajo:
    Envíe por Telefax el Formulario de Solicitud al 202-693-3584 o 202-693-3585, o 202-693-3986
    Envíe por correo el Formulario de Solicitud al Departamento de Trabajo a la siguiente dirección:
                 U.S. Department of Labor
                 Office of Trade Adjustment Assistance
                 200 Constitution Ave NW, Room N-5428
                 Washington, DC 20210

    Para presentar su solicitud con un coordinador de TAA o con la Oficina del Estado para Trabajadores Desplazados o con
    la Agencia Estatal de Trabajo:
    Utilice la información provista abajo para encontrar la dirección adecuada Si la solicitud incluye empresas o filiales de la empresa
    en diversos Estados, copias de la solicitud completa deben ser presentadas en cada Estado donde las firmas están localizadas.
          Línea Telefónica Gratuita:          1-877-US2-JOBS        (TTY) 1-877-889-5627
          Internet:                  http://www.doleta.gov/tradeact/contacts.cfm#State, or
                                     http://www.servicelocator.org

Asistencia para completar la solicitud
Los solicitantes pueden pedir asistencia en la preparación del Formulario de Solicitud en el Centro de Trabajo One-Stop local,
contactando al Departamento de Trabajo de los EE.UU. en Washington, D.C. al 202-693-3560 (Línea General), o contactando a la
oficina del Estado para trabajadores desplazados o Agencias Estatales de Trabajo por medio de los números telefónicos o
direcciones de Internet que se encuentran arriba.

Para revisar el estado de la solicitud
Para revisar el estado de la solicitud, por favor visite:
http://www.doleta.gov/tradeact/

Declaración de Imposición Pública
Las personas no son requeridas a responder a esta recopilación de información a menos que ésta muestre un número de control
válido de la Oficina de Gerencia y Presupuesto (Office of Management and Budget-OMB). Responder a este Formulario de Solicitud
es un requisito para obtener o mantener los beneficios (19 USC 2321). Se estima que la recopilación de información para completar
este Formulario son 20 minutos en promedio por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar las fuentes de
datos existentes, copilar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la colección de información. Envíe comentarios con
respecto al estimado de esta carga o cualquier otro aspecto de esta compilación de información, incluyendo sugerencias para reducir
esta carga, al Departamento de Trabajo a la dirección que se encuentra arriba (Paperwork Reduction Project 1205-0342).




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                                                                                                                    Rev. October 2011
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 Departamento del Trabajo                       Administración de Empleo y Adiestramiento                          OMB No. 1205-0342
                                                                                                                   Expiración: 1/31/2013

                                        Solicitud de Asistencia para Ajuste del Comercio (TAA)
 Sección 1. Información del Solicitante
 Provea información del solicitante en esta sección. Tres trabajadores en la misma ubicación de trabajo deben llenar y completar este
 Formulario en las tres columnas. Otros solicitantes deben completar solamente la columna del Solicitante 1. Un funcionario de sindicato que
 complete este Formulario de Solicitud deberá proveer el nombre del Sindicato.
                                                  Solicitante 1                             Solicitante 2                            Solicitante 3
a)        Nombre
b)        Título
c)        Dirección


          Ciudad
          Estado, Código Postal
d)        Teléfono – Principal
e)        Teléfono – Secundario
f)        Correo electrónico, email
g)        Fecha de Cesantía:

h)        Categoría de Solicitante: Tres Trabajadores              Oficial de la Compañía                    Oficial del Sindicato 
          (seleccione uno)           Oficina “State Workforce”     Socio del One-Stop local                  Otro Representante Autorizado 
i)        Describa el grupo de trabajadores en cuyo nombre esta solicitud está siendo presentada:



 Sección 2. Información de la Compañia
 Provea información de la firma que emplea al grupo de trabajadores. Complete los detalles (a)-(g) con respecto a la firma empleadora. Si los
 trabajadores trabajan en una ubicación diferente a la de su patronos (por ejemplo, si los trabajadores están contratados por medio de una
 agencia de empleo pero trabajan en una firma de manufactura), también complete los detalles (h)-(m) con respecto a la firma en la cual los
 trabajadores realizan sus labores.
 NOTA: Los trabajadores que completen este Formulario de Solicitud deben proveer información de la ubicación donde trabajan. Todas las
 otras categorías de solicitantes pueden presentar esta solicitud a nombre de más de una ubicación. Oficinas estatales y socios del One-Stop
 local pueden presentar la solicitud a favor de trabajadores en varias ubicaciones de una firma dentro de su Estado. Si decide presentar la
 solicitud en nombre de trabajadores en más de una ubicación, favor anexar copias de esta parte del Formulario de Solicitud, tantas veces
 como sea necesario.

     Firma Empleadora
     a)      Nombre de la Firma
     b)      Dirección (localización)


             Ciudad
             Estado, Código Postal
     c)      Teléfono
     d)      Página en la red de Internet (si se conoce)
     e)      Describa el artículo producido o el servicio suministrado por esta firma
     f)      ¿Cuantos trabajadores han sido o podrán ser cesanteados (si se sabe)?
     g)      ¿Estará cerrando la firma o alguna parte de la firma (si se sabe)? Si afirmativo, ¿cuándo?

     Si los trabajadores trabajan en una ubicación diferente de aquella mencionada en detalles a) y b), favor completar detalles h) al m) para esa
     ubicación:
     h)     Nombre de la Firma
     i)     Dirección (localización)

             Ciudad
             Estado, Código Postal
     j)      Teléfono
     k)      Describa el artículo producido o el servicio suministrado por esta firma
     l)      ¿Cuántos trabajadores han sido o podrán ser cesanteados (si se sabe)?
     m)      ¿Estará cerrando la firma o alguna parte de la firma (si se sabe)? Si afirmativo, ¿cuándo?


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                                                                                                                                   Rev. October 2011
                                                                                                                            Previous forms not usable


Departamento del Trabajo                 Administración de Empleo y Adiestramiento                     OMB No. 1205-0342
                                                                                                       Expiración: 1/31/2013

                                Solicitud de Asistencia para Ajuste del Comercio (TAA)
Sección 3. Efectos Comerciales en las Separaciones

1. Hasta donde tiene conocimiento, provea razones por las cuales usted cree que las cesantías que han ocurrido o podrían suceder en
la firma de los trabajadores son debidas al comercio internacional. (Por ejemplo: La producción ha sido/está siendo reubicada a un
país extranjero, los servicios están siendo subcontratados a un país extranjero, un aumento de importaciones de artículos o servicios,
una pérdida de negocios con una firma certificada para TAA).




2. Si usted posee cualquier información adicional o documentos que usted cree podrían asistir en la determinación sobre si el grupo es
elegible para beneficios de TAA, favor presentarlos como anexo al Formulario de Solicitud. Marque el encasillado abajo si usted ha
incluido cualquier información o documentos adicionales que apoyen esta solicitud.

                             He incluido información adicional o documentación que apoyan esta solicitud.

3. Provea información de dos oficiales empresariales. Juntos o separadamente, estos oficiales deberían estar informados con todos
los siguientes aspectos: empleo, funciones laborales, y ventas o producción en cada una de las ubicaciones de trabajo.

                                                              Oficial 1                                          Oficial 2
 a)    Nombre
 b)    Título
 c)    Teléfono- Principal
 d)    Teléfono- Secundario
 e)    Telefax
 f)    Correo electrónico


Sección 4. Afirmación de la Información
La información que usted provea en esta solicitud será utilizada para determinar la elegibilidad del grupo de trabajadores y para avisar
a los solicitantes, a los trabajadores, y al público en general que se ha presentado la solicitud y si el grupo del trabajadores es elegible.
La falsificación de cualquier información con conocimiento de causa en esta solicitud es una ofensa federal (18 USC § 1001) y una
violación de la Ley de Comercio (19 USC § 2316). Para que esta solicitud sea válida, cada solicitante enumerado en la pregunta 1
debe firmar abajo y la solicitud debe ser fechada. Al firmar, está(n) de acuerdo con la siguiente declaración:

"Bajo penalidad legal, declaro que hasta donde tengo conocimiento, la información que he provisto es cierta, correcta, y
completa."

      a)   Firma del solicitante
      b)   Nombre (letra de molde)
      c)   Fecha de Solicitud




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                                                                                                               Previous forms not usable